Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — Quadrix 2023

Artrite reumatoide: algoritmo terapêutico após falha de MMCDsc

Gabarito: letra A. Após falha de dois cursos de MMCD sintético convencional (MMCDsc), o PCDT de Artrite Reumatoide (2021) do Ministério da Saúde indica a utilização de qualquer medicação biológica ou sintética alvo-específica, exceto o rituximabe, que fica reservado para a fase seguinte (após falha de biológicos). Essa é a literalidade do protocolo, que a alternativa A reproduz corretamente.

O tratamento da artrite reumatoide (AR) segue uma estratégia escalonada, conhecida como treat-to-target (tratar para atingir um alvo), em que o objetivo é alcançar remissão ou baixa atividade da doença. A primeira etapa consiste no uso de MMCD sintéticos convencionais (MMCDsc), como metotrexato (MTX), leflunomida (LEF), sulfassalazina (SSZ) e hidroxicloroquina (HCQ). O MTX é a primeira escolha, e, em caso de falha da monoterapia, podem-se associar medicamentos (combinação dupla ou tripla).

Quando há falha de pelo menos dois esquemas terapêuticos na primeira etapa, por no mínimo 3 meses cada um, e persiste a atividade da doença (avaliada por índices como CDAI), inicia-se a segunda etapa: o uso de MMCD biológicos (MMCDbio) ou MMCD sintéticos alvo-específicos (MMCDsae, como os inibidores de JAK: tofacitinibe, baricitinibe e upadacitinibe). A regra do PCDT é que, nessa fase, qualquer MMCDbio ou MMCDsae pode ser escolhido, com exceção do rituximabe.

O rituximabe é um anticorpo monoclonal anti-CD20, que depleta linfócitos B. No algoritmo do PCDT, ele não é uma opção de primeira linha entre os biológicos; fica reservado para a fase seguinte, após falha de um MMCDbio (ou seja, quando o paciente já usou um biológico e não respondeu). Essa distinção é crucial e é exatamente o que a banca explora.

A lógica por trás dessa recomendação é que, embora os biológicos tenham perfis de eficácia semelhantes, o rituximabe tem particularidades (como a necessidade de monitorização de imunoglobulinas e o risco de reativação de hepatite B) e, no contexto do SUS, sua incorporação foi condicionada a uma etapa mais avançada do tratamento. Assim, a alternativa que exclui o rituximabe da segunda etapa está correta.

A pegadinha da questão está em trocar o rituximabe por outros biológicos (como tocilizumabe) ou em restringir a escolha a apenas uma classe (anti-TNF), quando o PCDT permite qualquer biológico ou sintético alvo-específico, menos o rituximabe. Guarde essa fronteira: na segunda etapa, tudo é permitido, exceto rituximabe.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reproduz exatamente a regra do PCDT: após falha de dois MMCDsc, pode-se usar qualquer medicação biológica ou sintética alvo-específica, menos o rituximabe. O rituximabe fica para a fase seguinte (após falha de biológico). É a literalidade do protocolo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que se deve usar apenas medicação biológica, deixando a sintética alvo-específica para a fase seguinte. O PCDT permite tanto biológicos quanto sintéticos alvo-específicos (inibidores de JAK) nessa fase — não há essa hierarquia entre as duas classes. O erro está em excluir os MMCDsae da segunda etapa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Restringe a escolha a apenas terapia anti-TNF, deixando os biológicos não-TNF para depois. O PCDT não faz essa distinção: qualquer biológico (anti-TNF ou não, como abatacepte, tocilizumabe) pode ser usado. A alternativa impõe uma limitação que o protocolo não prevê.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Diz que se pode usar qualquer medicação biológica ou sintética alvo-específica, sem exceção. O PCDT exclui o rituximabe dessa fase. A alternativa erra ao não mencionar a exceção, que é justamente o ponto central da questão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Exclui o tocilizumabe e o rituximabe. O tocilizumabe pode ser usado na segunda etapa (é um biológico anti-IL-6 permitido); apenas o rituximabe é excluído. A alternativa erra ao adicionar o tocilizumabe à lista de exclusões.

Gabarito: letra A