Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — Quadrix 2023

Critérios EULAR/ACR 2019 para classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico

Gabarito: letra C. Os critérios EULAR/ACR de 2019 exigem, como critério de entrada obrigatório, a positividade do FAN (fator antinuclear) em título ≥ 1:80 — sem isso, o paciente não pode ser classificado como portador de LES, mesmo que apresente outras alterações clínicas ou laboratoriais. Essa é a regra central que a alternativa C reproduz fielmente.

Os critérios EULAR/ACR de 2019 representam uma mudança paradigmática na classificação do lúpus eritematoso sistêmico (LES). Diferentemente dos critérios anteriores (como os do SLICC de 2012 e os do ACR de 1997), que eram essencialmente listas de critérios com exigência de um número mínimo, os novos critérios são ponderados: cada domínio clínico e imunológico recebe uma pontuação, e o diagnóstico de classificação exige um somatório mínimo. A estrutura é hierárquica: primeiro, um critério de entrada (FAN ≥ 1:80) — se ausente, o paciente é excluído da classificação; se presente, aplicam-se os critérios adicionais. Depois, exige-se pelo menos um critério clínico e uma pontuação total ≥ 10, considerando que, dentro de cada domínio, apenas o critério de maior peso é contabilizado.

A lógica por trás do FAN como critério de entrada é a altíssima sensibilidade do teste: mais de 95% dos pacientes com LES apresentam FAN positivo, frequentemente com títulos ≥ 1:160. O FAN negativo praticamente exclui o diagnóstico — daí a exigência de positividade como porta de entrada. Isso não significa que o FAN positivo seja suficiente: ele é inespecífico e pode ocorrer em indivíduos saudáveis, em infecções virais, neoplasias e outras doenças autoimunes. Por isso, a classificação exige a combinação com critérios clínicos e imunológicos pontuados.

Na prática clínica, imagine um paciente com rash malar, artrite e FAN 1:320. Ele preenche o critério de entrada (FAN ≥ 1:80), tem critérios clínicos (rash malar = lúpus cutâneo agudo, 6 pontos; artrite = 6 pontos) e, se houver, critérios imunológicos (ex.: anti-dsDNA = 6 pontos). Somando, ultrapassa 10 pontos e é classificado como LES. Já um paciente com FAN 1:40 e clínica sugestiva não pode ser classificado, pois não atinge o título mínimo — mesmo que tenha outros achados. Essa é a pegadinha central da questão: a banca explora a confusão entre o FAN como critério de entrada obrigatório e os demais critérios que apenas pontuam.

A distinção que importa aqui é entre critério de entrada (FAN ≥ 1:80, obrigatório) e critérios adicionais (clínicos e imunológicos, que pontuam). O complemento baixo (C3/C4), por exemplo, é um critério imunológico que vale pontos (3 ou 4), mas não substitui o FAN. Da mesma forma, um FAN negativo não pode ser compensado por nenhuma outra alteração — a ausência do critério de entrada exclui a classificação, independentemente da gravidade clínica. Guarde essa hierarquia: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o FAN pode ser positivo ou negativo. Isso contraria a regra: o FAN deve ser positivo (≥ 1:80) como critério de entrada. Um FAN negativo exclui a classificação, mesmo com clínica compatível. A banca tenta generalizar indevidamente, mas a exigência é de positividade obrigatória.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Cita "C3 e C4 consumidos" como critério de elegibilidade. O consumo de complemento (C3/C4 baixos) é um critério imunológico adicional que pontua (3 pontos se um deles baixo; 4 se ambos), mas não é critério de entrada. A elegibilidade depende exclusivamente do FAN ≥ 1:80. A alternativa confunde critério adicional com critério de entrada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reproduz exatamente o critério de entrada dos critérios EULAR/ACR 2019: FAN ≥ 1:80. É a condição obrigatória para aplicar os critérios adicionais. Sem essa positividade, o paciente não é elegível para classificação, independentemente de outros achados. A literalidade do critério é clara: "Anticorpos antinucleares (ANAs) em um título ≥ 1:80 em células HEP-2 ou teste positivo equivalente (sempre)".

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que um FAN negativo com clínica relevante seria suficiente. Isso é o oposto da regra: o FAN negativo exclui a classificação, mesmo com manifestações clínicas típicas. A clínica relevante só é considerada após a positividade do FAN. A alternativa inverte a hierarquia dos critérios.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Combina FAN negativo com consumo de C3 e C4. Novamente, o FAN negativo é excludente — nenhuma outra alteração, incluindo hipocomplementemia, pode substituí-lo. O consumo de complemento é um critério adicional que pontua, mas só pode ser aplicado se o critério de entrada (FAN ≥ 1:80) estiver presente. A alternativa tenta "compensar" a ausência do FAN com outro achado, o que não é permitido.

Gabarito: letra C