Questão de Medicina — Urologia — Quadrix 2023

Técnica de anastomose ureteral no transplante renal

Gabarito: letra D. A técnica de Lich-Gregoir é a anastomose ureteral favorecida no transplante renal em receptores com anatomia urológica normal, por ser extravesical, apresentar menor taxa de complicações e maior facilidade técnica, conforme meta-análise de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou técnicos que as tornam incorretas.

A reconstrução do trato urinário após o transplante renal é um passo crítico do procedimento, pois complicações urológicas — como fístula urinária e estenose ureteral — estão associadas a aumento de morbidade e até perda do enxerto. Historicamente, diversas técnicas foram descritas para a implantação do ureter do doador na bexiga do receptor, dividindo-se em dois grandes grupos: as extravesicais e as intravesicais.

A técnica de Lich-Gregoir é a principal representante das abordagens extravesicais. Nela, realiza-se uma incisão na parede anterior da bexiga, criando um túnel submucoso por onde o ureter é implantado, com a anastomose muco-mucosa protegida por uma camada muscular sobreposta, o que confere um mecanismo antirrefluxo. Já a técnica de Leadbetter-Politano é uma abordagem intravesical: a bexiga é aberta, o ureter é tunelizado por dentro da parede vesical e a anastomose é feita na mucosa posterior. Historicamente, a Leadbetter-Politano foi muito utilizada, mas por ser intravesical exige cistotomia, maior dissecção e tempo cirúrgico, além de estar associada a maior taxa de complicações.

A evidência atual, consolidada por meta-análises que reúnem ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais, demonstra que a técnica extravesical de Lich-Gregoir é a preferencial: apresenta menor incidência de complicações urológicas (especialmente fístula e estenose), menor tempo cirúrgico, menor sangramento e facilidade técnica, além de permitir a realização sem abertura ampla da bexiga. Essa preferência se aplica sobretudo aos receptores com anatomia urológica normal, como no caso do enunciado.

O uso de cateter duplo J (DJ) é uma prática comum e recomendada na maioria dos reimplantes ureterais, pois diminui a incidência de fístulas e estenoses, mas não é obrigatório em todos os casos — a decisão é individualizada, e a literatura não sustenta a afirmação de que deva ser realizado em todos os reimplantes. Da mesma forma, os fios absorvíveis são amplamente utilizados nas anastomoses ureterais, sendo seguros e associados a baixa incidência de fístula urinária quando a técnica é adequada; a afirmação contrária não encontra respaldo na literatura.

A alternativa que menciona a anastomose uretero-ureteral no ureter primitivo também está incorreta, pois essa técnica é reservada para situações específicas, como enxertos com ureter curto ou lesão do ureter do doador, não sendo a técnica preferencial em receptores com anatomia normal. Assim, a fronteira que separa as alternativas é exatamente a distinção entre a técnica extravesical (Lich-Gregoir) e a intravesical (Leadbetter-Politano), bem como o conhecimento das particularidades aceitas na prática baseada em evidências.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A técnica de Leadbetter-Politano é intravesical, não extravesical. Ela exige abertura da bexiga (cistotomia), maior dissecção e está associada a maior taxa de complicações quando comparada à Lich-Gregoir. A banca inverteu a característica: a técnica intravesical não é a preferencial nem apresenta menor taxa de complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anastomose uretero-ureteral no ureter primitivo (ureter do receptor) não é a técnica preferencial. Ela é uma opção para casos específicos, como enxerto com ureter curto, lesão ureteral ou necessidade de aproveitar o ureter nativo. Em receptores com anatomia urológica normal, a preferência é pela implantação direta do ureter do doador na bexiga, não pela anastomose com o ureter primitivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A implantação de cateter DJ não deve ser realizada em todos os reimplantes ureterais. Embora o uso de stent seja recomendado na maioria dos casos por reduzir complicações (fístula e estenose), a decisão é individualizada, considerando fatores como qualidade do ureter, tempo de isquemia e risco de complicações. A palavra "todos" torna a afirmação incorreta, pois há situações em que o stent pode ser dispensado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A técnica de Lich-Gregoir é a preferencial, por ser extravesical, com menor taxa de complicações e facilidade técnica. Essas características são confirmadas por meta-análises de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais, que demonstram menor incidência de fístula urinária e estenose, além de menor tempo cirúrgico e sangramento, em comparação com as técnicas intravesicais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os fios absorvíveis são amplamente utilizados nas anastomoses ureterais e não estão associados a alta incidência de fístula urinária. Pelo contrário, quando a técnica é adequada, a taxa de fístula é baixa. A afirmação contraria a prática consagrada e a literatura, que não sustenta a contraindicação de fios absorvíveis.

A regra de ouro para a prova: em transplante renal com anatomia urológica normal, a técnica extravesical de Lich-Gregoir é a preferida — memorize a associação "extravesical = Lich-Gregoir = menor complicação". A Leadbetter-Politano é intravesical e historicamente associada a mais complicações. O stent DJ é recomendado na maioria, mas não em todos os casos, e fios absorvíveis são seguros.

Gabarito: letra D