Questão de Medicina — Urologia — Quadrix 2023

Carcinoma de células renais: indicação de linfadenectomia

Gabarito: letra A. A linfadenectomia durante a nefrectomia por carcinoma de células renais (CCR) está indicada quando há linfonodos suspeitos identificados nos exames de imagem pré-operatórios e confirmados durante a cirurgia. Essa conduta se baseia no princípio de que a linfadenectomia profilática (em todos os casos, doença localizada ou metastática) não demonstrou benefício de sobrevida, sendo reservada para situações de suspeita de comprometimento linfonodal.

O carcinoma de células renais é o tipo mais comum de câncer renal no adulto, e seu tratamento primário para doença localizada é a ressecção cirúrgica, que pode ser nefrectomia total ou parcial. A linfadenectomia, ou seja, a retirada dos linfonodos regionais, é um procedimento que historicamente foi realizado de forma rotineira, mas que hoje tem indicação mais criteriosa. A lógica por trás dessa mudança é que a remoção de linfonodos sem evidência de comprometimento não melhora a sobrevida do paciente, mas aumenta a morbidade cirúrgica, como o risco de lesão vascular ou de linfocele. Por isso, a conduta recomendada é realizar a linfadenectomia apenas quando há suspeita de metástase linfonodal, seja por imagem pré-operatória (como tomografia computadorizada ou ressonância magnética mostrando linfonodos aumentados ou com morfologia suspeita) ou por achados intraoperatórios (linfonodos palpáveis, endurecidos ou aumentados).

Na prática, o cirurgião avalia os linfonodos regionais (hilo renal, para-aórticos ou paracavais, dependendo do lado) durante a nefrectomia. Se houver linfonodos suspeitos, eles devem ser ressecados, tanto para fins de estadiamento quanto para potencial benefício terapêutico em casos de doença oligometastática. A confirmação intraoperatória é essencial, pois nem todo linfonodo aumentado em exame de imagem é metastático — pode ser reativo ou inflamatório. Por outro lado, linfonodos de tamanho normal podem conter micrometástases, mas a linfadenectomia extensa nesses casos não mostrou ganho de sobrevida em estudos randomizados.

A distinção que importa é entre linfadenectomia terapêutica (indicada quando há suspeita de comprometimento) e profilática (realizada de rotina, sem suspeita). A primeira é a conduta correta; a segunda é desencorajada pelas diretrizes atuais, como as da European Association of Urology (EAU) e da American Urological Association (AUA). A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que memorizou que "linfadenectomia não está indicada" pode marcar a alternativa D, mas ela é incorreta porque há sim indicação em casos selecionados. O erro clássico é generalizar a ausência de benefício da linfadenectomia profilática para todas as situações, ignorando a indicação terapêutica.

Guarde o critério decisivo: a linfadenectomia no CCR é indicada quando há linfonodos suspeitos, confirmados durante a cirurgia — é esse o ponto que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. A linfadenectomia está indicada quando há linfonodos suspeitos identificados em exames de imagem pré-operatórios e confirmados durante a cirurgia. Isso reflete a prática baseada em evidências: a remoção de linfonodos comprometidos pode ter papel terapêutico e de estadiamento, mas a linfadenectomia profilática não é recomendada. A confirmação intraoperatória é fundamental para evitar ressecções desnecessárias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a linfadenectomia deve ser realizada em todos os casos operados. Isso é incorreto, pois a linfadenectomia profilática de rotina não demonstrou benefício de sobrevida e aumenta a morbidade. A conduta atual é seletiva, baseada na suspeita de comprometimento linfonodal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diz que a linfadenectomia está indicada nos casos de doença localizada. Incorreto: na doença localizada (estádios I e II), sem suspeita de linfonodos comprometidos, a linfadenectomia não é indicada de rotina. A nefrectomia (total ou parcial) é o tratamento, sem necessidade de dissecção linfonodal extensa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a linfadenectomia não está indicada em nenhum caso. Incorreto, pois há indicação quando há linfonodos suspeitos, como na alternativa A. A linfadenectomia terapêutica é válida em casos selecionados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diz que está indicada nos casos de doença metastática. Incorreto: na doença metastática (M1), o tratamento sistêmico é a base, e a linfadenectomia não é indicada de rotina, a menos que haja linfonodos suspeitos que possam ser ressecados com intenção paliativa ou para controle local. A simples presença de metástase a distância não é indicação para linfadenectomia.

Gabarito: letra A