Câncer de Testículo: Estadiamento e Conduta Terapêutica
Gabarito: letra C. O paciente apresenta tumor de células germinativas não seminomatoso (TCGNS) com metástase retroperitoneal de 5 cm, o que o classifica como estádio IIB. Para TCGNS em estádio IIB, a conduta padrão é a quimioterapia sistêmica com três ciclos de BEP (bleomicina, etoposídeo e cisplatina), conforme as diretrizes de oncologia urológica. As demais alternativas não se aplicam a este cenário específico.
O câncer de testículo é a neoplasia maligna sólida mais comum em homens jovens, entre 15 e 35 anos, e os tumores de células germinativas representam cerca de 95% dos casos. Eles se dividem em dois grandes grupos: seminomas puros e não seminomas (que incluem carcinoma embrionário, carcinoma de saco vitelínico, coriocarcinoma e teratoma). O caso descrito apresenta um tumor misto, com componente de saco vitelínico e teratoma, o que o classifica como não seminoma. Essa distinção é fundamental, pois o tratamento e o prognóstico diferem entre os dois grupos.
O estadiamento é baseado no sistema TNM, que avalia a extensão do tumor primário (T), o comprometimento de linfonodos regionais (N) e a presença de metástases a distância (M). Além disso, os marcadores tumorais séricos (AFP, β-hCG e LDH) são incorporados ao estadiamento, definindo o grupo de risco. No caso, o paciente apresenta AFP elevada (700 ng/ml), β-hCG normal e LDH discretamente elevada, o que indica a presença de um componente de saco vitelínico (produtor de AFP). A tomografia evidenciou massa linfonodal retroperitoneal de 5 cm, o que corresponde a um estádio IIB (linfonodos > 2 cm e ≤ 5 cm).
Para TCGNS em estádio IIB, a quimioterapia neoadjuvante com três ciclos de BEP é o tratamento de escolha. O BEP é um regime combinado de bleomicina, etoposídeo e cisplatina, que demonstrou alta eficácia no tratamento de tumores de células germinativas. Após a quimioterapia, o paciente é reavaliado com novos exames de imagem e marcadores tumorais. Se houver doença residual, pode ser indicada a linfadenectomia retroperitoneal (RPLND). A radioterapia é uma opção para seminomas em estádio II, mas não é indicada para não seminomas, pois esses tumores são menos radiossensíveis. A observação isolada não é adequada para doença metastática, e a combinação de radioterapia com quimioterapia não é uma conduta padrão.
A principal pegadinha desta questão é a confusão entre o tratamento de seminomas e não seminomas. A radioterapia é uma opção para seminomas em estádio II, mas não para não seminomas, que são tratados preferencialmente com quimioterapia. Além disso, a linfadenectomia retroperitoneal é indicada como tratamento primário apenas para TCGNS em estádio I com alto risco de recidiva, ou como tratamento adjuvante após quimioterapia em casos de doença residual. A observação é reservada para estádio I de baixo risco, e a combinação de radioterapia com quimioterapia não é uma conduta padrão.
Guarde a fronteira entre seminoma e não seminoma e entre os estádios IIA e IIB: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A radioterapia é uma opção de tratamento para seminomas em estádio II, mas não para tumores não seminomatosos, como o caso apresentado. Os não seminomas são menos radiossensíveis e a quimioterapia é o tratamento de escolha para doença metastática. A radioterapia isolada não é indicada para TCGNS em estádio IIB.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A linfadenectomia retroperitoneal (RPLND) é indicada como tratamento primário para TCGNS em estádio I com alto risco de recidiva, ou como tratamento adjuvante após quimioterapia em casos de doença residual. No caso, o paciente apresenta metástase retroperitoneal de 5 cm (estádio IIB), e a conduta inicial deve ser a quimioterapia, não a cirurgia. A RPLND não é o tratamento de primeira linha para doença metastática.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O paciente apresenta TCGNS em estádio IIB (massa retroperitoneal de 5 cm). A conduta padrão é a quimioterapia sistêmica com três ciclos de BEP (bleomicina, etoposídeo e cisplatina). Esse regime é altamente eficaz no tratamento de tumores de células germinativas não seminomatosos, e a quimioterapia neoadjuvante é indicada para doença metastática. Após a quimioterapia, o paciente é reavaliado e, se houver doença residual, pode ser indicada a RPLND.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A observação com novo exame de imagem em seis semanas é uma conduta reservada para TCGNS em estádio I de baixo risco, sem evidência de metástases. No caso, o paciente apresenta metástase retroperitoneal de 5 cm, o que caracteriza doença metastática (estádio IIB). A observação não é adequada para doença metastática, pois há risco de progressão e a quimioterapia é o tratamento de escolha.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A combinação de radioterapia com três ciclos de BEP não é uma conduta padrão para TCGNS em estádio IIB. A radioterapia é indicada para seminomas, e a quimioterapia é o tratamento de escolha para não seminomas. A combinação de ambas as modalidades não é recomendada como tratamento inicial para este cenário.
Gabarito: letra C