Câncer de próstata não metastático resistente à castração (M0 CRPC)
Gabarito: letra D. Para pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração (M0 CRPC), a melhor opção terapêutica atualmente recomendada é a manutenção da terapia de privação androgênica (ADT) associada a um dos novos agentes hormonais — enzalutamida, apalutamida ou darolutamida —, e o tratamento deve ser intensificado quando o PSA estiver > 2 ng/mL e o PSA doubling time (tempo de duplicação do PSA) for < 10 meses. Essa conduta é baseada nos guidelines europeus e em estudos clínicos que demonstraram benefício de sobrevida livre de metástases com esses agentes nesse cenário específico.
O câncer de próstata resistente à castração (CRPC) é definido pela progressão da doença — sorológica, clínica ou objetiva — mesmo com níveis séricos de testosterona em faixa de castração (< 50 ng/dL). Quando essa progressão ocorre sem evidência de metástases ao estadiamento convencional (cintilografia óssea e tomografia), denominamos M0 CRPC. Historicamente, a conduta era apenas observação e manutenção da ADT, pois as opções terapêuticas eram limitadas. No entanto, o cenário mudou com o surgimento dos novos agentes hormonais de segunda geração.
Os estudos clínicos de fase III — como PROSPER (enzalutamida), SPARTAN (apalutamida) e ARAMIS (darolutamida) — avaliaram exatamente essa população de pacientes com M0 CRPC de alto risco, definido por PSA > 2 ng/mL e PSA doubling time < 10 meses. Todos demonstraram melhora significativa na sobrevida livre de metástases e, em análises mais maduras, também na sobrevida global. Por isso, as diretrizes europeias (EAU) e americanas (NCCN) recomendam fortemente a adição desses agentes à ADT nesse subgrupo de pacientes.
O racional biológico é que esses pacientes apresentam doença micrometastática não detectável pelos métodos de imagem convencionais, e a intensificação precoce do tratamento hormonal retarda o aparecimento de metástases clinicamente evidentes. O PSA doubling time curto (< 10 meses) é um marcador de agressividade tumoral e de maior risco de progressão, sendo o principal critério para selecionar quem se beneficia da terapia intensificada.
É importante distinguir o M0 CRPC do cenário metastático (M1 CRPC), onde as opções incluem também quimioterapia com docetaxel, abiraterona e outros agentes. No M0, a quimioterapia não é o padrão, e os bisfosfonatos são usados apenas para prevenção de complicações ósseas em pacientes com metástases ósseas, não como tratamento da doença em si. A alternativa E confunde o cenário de recidiva bioquímica após tratamento local (câncer sensível à castração) com o M0 CRPC, misturando conceitos de diferentes fases da doença.
A pegadinha central desta questão é a distinção entre os diferentes cenários clínicos do câncer de próstata: recidiva bioquímica (após tratamento local, ainda sensível à castração), M0 CRPC (resistente à castração, sem metástases) e M1 CRPC (resistente à castração, com metástases). Cada um tem sua própria estratégia terapêutica, e a banca explora exatamente essa confusão. Guarde o critério decisivo: no M0 CRPC de alto risco (PSA > 2 e PSADT < 10 meses), a resposta é ADT + novo agente hormonal.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A quimioterapia com docetaxel é uma opção para o câncer de próstata metastático resistente à castração (M1 CRPC), não para o M0 CRPC. No cenário não metastático, os estudos não demonstraram benefício claro do docetaxel, e a intensificação do tratamento não deve esperar a progressão para metástases viscerais — pelo contrário, a intensificação precoce com novos agentes hormonais é justamente para prevenir essa progressão. A alternativa inverte a lógica terapêutica: trata-se de uma opção para doença metastática, não para M0.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A terapia com radionuclídeos (como o rádio-223) é indicada para pacientes com M1 CRPC e metástases ósseas sintomáticas, não para M0 CRPC. Além disso, a intensificação do tratamento não é feita "a cada seis meses, independentemente da progressão" — o tratamento oncológico é guiado por critérios de resposta e progressão, nunca de forma cega e programada sem avaliação clínica. A alternativa mistura uma terapia de doença metastática com um esquema de administração sem fundamento científico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Os bisfosfonatos (como o ácido zoledrônico) são agentes de suporte para prevenir complicações ósseas, indicados principalmente em pacientes com metástases ósseas (M1) ou na prevenção de osteoporose induzida pela ADT. Eles não têm atividade antitumoral e não são tratamento para o M0 CRPC. A intensificação do tratamento "quando ocorrer fratura patológica" é um conceito equivocado — a fratura patológica é uma complicação tardia da doença metastática, e o objetivo do tratamento é justamente preveni-la, não esperar que ela aconteça para agir.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta alinhada com os guidelines europeus e os estudos clínicos recentes. A manutenção da ADT (castração) associada a um dos novos agentes hormonais (enzalutamida, apalutamida ou darolutamida) é a recomendação para M0 CRPC de alto risco. Os critérios de alto risco — PSA > 2 ng/mL e PSA doubling time < 10 meses — são exatamente os utilizados nos estudos PROSPER, SPARTAN e ARAMIS para selecionar os pacientes que se beneficiam da intensificação terapêutica. Essa combinação demonstrou aumento significativo da sobrevida livre de metástases e da sobrevida global.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Esta alternativa confunde o cenário de recidiva bioquímica após tratamento local (câncer de próstata ainda sensível à castração) com o M0 CRPC. Na recidiva bioquímica, o paciente tem PSA detectável após prostatectomia ou radioterapia, mas ainda responde à castração — aí sim, a intensificação pode ser considerada com critérios como PSA > 0,2 ng/mL (após prostatectomia) e PSADT curto. No M0 CRPC, o paciente já está em castração e a doença progride apesar dela. Além disso, "aumento da dose do bloqueio hormonal" não é uma estratégia válida — a castração já está no nível máximo, e a intensificação se dá pela adição de novos agentes, não pelo aumento da dose da ADT.
Gabarito: letra D — ADT + novos agentes hormonais (enzalutamida, apalutamida ou darolutamida) para M0 CRPC de alto risco, com intensificação quando PSA > 2 ng/mL e PSADT < 10 meses.