Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Pielonefrite aguda complicada: conduta na urgência

Gabarito: letra E. A paciente apresenta pielonefrite aguda complicada por obstrução da via urinária (histórico de nefrolitíase, dor lombar, febre, diminuição da diurese, urina tipo 1 infecciosa e escórias nitrogenadas elevadas) com provável abscesso perirrenal visualizado na tomografia. A conduta correta na urgência é internação, antibioticoterapia endovenosa, derivação da via urinária (cateter DJ ou nefrostomia) e drenagem cirúrgica da coleção — exatamente o que a alternativa E descreve. As demais alternativas são insuficientes ou incorretas por omitirem etapas essenciais do manejo.

A pielonefrite aguda é uma infecção do parênquima renal e do sistema coletor, geralmente ascendente a partir do trato urinário inferior. Quando ocorre em paciente com fator de risco para complicação — como diabetes mellitus, obesidade, idade avançada, imunossupressão ou obstrução do trato urinário —, a infecção deixa de ser um quadro simples e passa a exigir abordagem mais agressiva. No caso descrito, a presença de nefrolitíase prévia e a diminuição da diurese sugerem fortemente obstrução da via urinária, condição que impede a drenagem natural do pus e da urina infectada, perpetuando a infecção e aumentando o risco de sepse e perda da função renal.

A tomografia com contraste endovenoso é o exame de imagem de escolha para avaliar complicações da pielonefrite, como abscesso renal ou perirrenal, pielonefrite enfisematosa e obstrução. No caso, a imagem evidencia a coleção que justifica a drenagem cirúrgica. O princípio fundamental do tratamento da pielonefrite complicada é o controle do foco infeccioso: antibioticoterapia endovenosa associada à desobstrução da via urinária e, quando há abscesso, à drenagem da coleção. A simples antibioticoterapia, sem a derivação urinária, não resolve a obstrução e pode levar à falha terapêutica e à progressão para sepse. Da mesma forma, a nefrectomia de urgência é reservada para casos extremos, como rim não funcionante ou infecção necrotizante refratária, não sendo a primeira escolha em paciente estável.

A distinção crucial neste caso é entre pielonefrite aguda não complicada e complicada. Na não complicada, em paciente jovem e sem comorbidades, o tratamento pode ser ambulatorial com antibiótico oral. Na complicada, com obstrução ou abscesso, a internação e a intervenção são mandatórias. A alternativa A (alta com antibiótico oral) seria um erro grave, pois ignora a gravidade do quadro. A alternativa B (internação e antibiótico endovenoso) é insuficiente, pois não trata a obstrução. A alternativa C (internação, antibiótico e derivação urinária) é quase correta, mas omite a drenagem da coleção, que é essencial quando há abscesso. A alternativa D (nefrectomia de urgência) é excessiva e não indicada neste cenário. A alternativa E é a única que contempla todas as etapas necessárias.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem progressivamente mais completas, mas que omitem um passo essencial. O candidato que reconhece a obstrução e o abscesso na tomografia deve lembrar que o controle do foco exige tanto a derivação urinária quanto a drenagem da coleção. A nefrectomia, por sua vez, é uma medida radical que não se justifica em paciente com estabilidade hemodinâmica e possibilidade de preservação renal. Guarde o princípio: em pielonefrite complicada com obstrução e abscesso, o tratamento é tríplice — antibiótico endovenoso, derivação urinária e drenagem da coleção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Alta do pronto-socorro com antibiótico oral e retorno ambulatorial é conduta para pielonefrite aguda não complicada, em paciente jovem, sem comorbidades e sem sinais de obstrução ou abscesso. No caso, a paciente é idosa, diabética, obesa, com diminuição da diurese e provável abscesso — quadro que exige internação e antibioticoterapia endovenosa. A alta seria um erro grave, com risco de sepse e perda renal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Internação e antibioticoterapia endovenosa são parte do tratamento, mas insuficientes. A obstrução da via urinária (sugerida pela nefrolitíase e diminuição da diurese) impede a drenagem do pus, perpetuando a infecção. Sem a derivação urinária (cateter DJ ou nefrostomia), a antibioticoterapia isolada tende a falhar. A alternativa omite a necessidade de desobstrução.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Internação, antibioticoterapia endovenosa e derivação da via urinária (cateter DJ ou nefrostomia) são medidas corretas e necessárias, mas a alternativa omite a drenagem cirúrgica da coleção. A tomografia evidencia abscesso perirrenal, que exige drenagem para controle do foco infeccioso. Sem a drenagem, a coleção persiste e a infecção não é controlada, mesmo com antibiótico e derivação urinária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nefrectomia de urgência é uma medida radical, reservada para casos extremos como rim não funcionante, pielonefrite enfisematosa refratária ou infecção necrotizante com sepse incontrolável. A paciente está hemodinamicamente estável e tem possibilidade de preservação renal com tratamento conservador (antibiótico, derivação e drenagem). A nefrectomia seria excessiva e não indicada neste cenário.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa contempla todas as etapas do manejo da pielonefrite aguda complicada com obstrução e abscesso: internação para monitorização e antibioticoterapia endovenosa; derivação da via urinária (cateter DJ ou nefrostomia) para desobstruir o fluxo; e drenagem cirúrgica da coleção para controlar o foco infeccioso. Essa abordagem tríplice é o padrão de tratamento na urgência, priorizando a preservação renal e o controle da sepse.

Gabarito: letra E