Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Abscesso Perinéfrico: Diagnóstico por Imagem e Clínica

Gabarito: letra C. A principal hipótese diagnóstica é o abscesso perinéfrico à direita, pois o quadro clínico de dor lombar, febre, infecção urinária e a tomografia com contraste evidenciando coleção líquida perirrenal em paciente com fatores de risco (diabetes, obesidade, nefrolitíase) são altamente sugestivos dessa complicação. O diagnóstico se baseia na associação de sinais clínicos de infecção do trato urinário superior com achado tomográfico de coleção no espaço perirrenal.

O abscesso perinéfrico é uma complicação grave e potencialmente fatal de uma pielonefrite não tratada ou tratada inadequadamente, especialmente em pacientes com fatores de risco como diabetes mellitus, imunossupressão, obesidade e litíase urinária. A infecção, inicialmente confinada ao parênquima renal, rompe a cápsula renal e se estende para o espaço perirrenal, formando uma coleção purulenta. A tomografia computadorizada com contraste é o exame de escolha para o diagnóstico, pois permite identificar a coleção, avaliar sua extensão, a presença de gás, e o comprometimento de estruturas adjacentes, além de guiar a drenagem percutânea.

O quadro clínico clássico é inespecífico e pode mimetizar uma pielonefrite não complicada, com febre, calafrios, dor lombar ou no flanco, e sintomas urinários. No entanto, a persistência da febre após 72 horas de antibioticoterapia adequada, a presença de massa palpável no flanco ou a deterioração clínica devem levantar a suspeita de abscesso. Os exames laboratoriais frequentemente mostram leucocitose, aumento de provas inflamatórias (PCR, VHS) e piúria, mas podem ser normais em até 30% dos casos. A urina tipo 1 infecciosa, com piúria e bacteriúria, é um achado comum, mas a urocultura pode ser negativa em até 40% dos casos, especialmente se o abscesso não se comunica com o sistema coletor.

A tomografia computadorizada é o padrão-ouro para o diagnóstico. O abscesso perinéfrico aparece como uma coleção de densidade líquida ou heterogênea no espaço perirrenal, com realce periférico (anel) após a administração de contraste, podendo conter gás ou níveis hidroaéreos. A presença de espessamento da fáscia de Gerota e de estrias na gordura perirrenal são sinais associados. O diagnóstico diferencial inclui pielonefrite xantogranulomatosa, que é uma forma crônica de pielonefrite associada a litíase coraliforme e que se apresenta como um rim não funcionante com múltiplos abscessos, e a obstrução da via urinária, que pode ser a causa ou consequência da infecção.

A conduta envolve antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem percutânea guiada por imagem, sendo a nefrectomia reservada para casos de rim não funcionante ou falha do tratamento conservador. O atraso no diagnóstico e tratamento está associado a alta morbimortalidade, com risco de sepse e óbito.

A distinção entre abscesso perinéfrico e pielonefrite xantogranulomatosa é crucial, pois o tratamento e o prognóstico diferem. A pielonefrite xantogranulomatosa é uma doença inflamatória crônica, geralmente associada a litíase coraliforme e obstrução, que leva à destruição progressiva do parênquima renal. Na tomografia, o rim aumentado de volume, com múltiplas áreas de baixa atenuação (abscessos) e a presença de cálculo coraliforme são típicos. O tratamento é cirúrgico, com nefrectomia, na maioria dos casos. Já o abscesso perinéfrico é uma complicação aguda da pielonefrite, com coleção no espaço perirrenal, e o tratamento inicial é clínico com drenagem.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que representam outras condições que podem cursar com dor lombar e febre, mas que não se encaixam no quadro clínico e tomográfico descrito. A chave para a resolução é a interpretação da imagem, que mostra uma coleção perirrenal, e a correlação com os dados clínicos de infecção urinária em paciente com fatores de risco.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A celulite em flanco direito é uma infecção da pele e tecido subcutâneo, que se manifesta com eritema, edema, calor e dor local. Não há descrição de alterações cutâneas no enunciado, e a tomografia não mostraria uma coleção perirrenal, mas sim espessamento da pele e do subcutâneo. O quadro clínico de infecção urinária e a imagem com coleção perirrenal apontam para um processo mais profundo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A obstrução da via urinária aguda à direita pode causar dor lombar e, se complicada com infecção, febre. No entanto, a tomografia mostraria hidronefrose, com dilatação do sistema coletor, e não uma coleção perirrenal. A presença de coleção no espaço perirrenal é o achado que diferencia o abscesso da obstrução não complicada. A obstrução pode ser a causa do abscesso, mas não é a principal hipótese diagnóstica quando a imagem mostra a coleção.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O abscesso perinéfrico à direita é a principal hipótese diagnóstica. A paciente apresenta fatores de risco (diabetes, obesidade, nefrolitíase), quadro clínico de pielonefrite (febre, dor lombar, urina tipo 1 infecciosa) e a tomografia com contraste evidencia coleção no espaço perirrenal, que é o achado característico. A associação de infecção urinária com coleção perirrenal na imagem é patognomônica de abscesso perinéfrico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pielonefrite xantogranulomatosa é uma forma crônica e rara de pielonefrite, associada a litíase coraliforme e obstrução crônica. Na tomografia, o rim está aumentado, com múltiplas áreas de baixa atenuação e cálculo coraliforme, mas não há uma coleção perirrenal bem definida como no abscesso. O quadro clínico é mais indolente, com sintomas crônicos, e não se apresenta como uma infecção aguda com febre alta e toxemia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O retardo de escoamento de contraste à esquerda é um achado tomográfico que indica obstrução parcial do trato urinário esquerdo, com atraso na excreção do contraste. No entanto, o caso descreve sintomas à direita (dor lombar à direita) e a imagem mostra uma coleção perirrenal à direita. A alternativa menciona o lado esquerdo, o que não se correlaciona com o quadro clínico e o achado de imagem.

Gabarito: letra C