Questão de Medicina — Endocrinologia — Quadrix 2023

Tireotoxicose com captação baixa de radioiodo: tireoidite

Gabarito: letra B. O quadro descrito — tireotoxicose (insônia, tremor, perda ponderal com apetite aumentado, taquicardia) associada a cintilografia com captação de radioiodo praticamente nula — é a assinatura clássica das tireoidites (destrutivas), em que há liberação de hormônios pré-formados por inflamação glandular, sem hiperfunção. Nas causas de tireotoxicose por hiperprodução (doença de Graves, adenoma tóxico, bócio multinodular tóxico, tumor hipofisário secretor de TSH), a captação está elevada ou, no máximo, normal — nunca nula. É exatamente essa dicotomia (captação alta × captação baixa) que separa as alternativas.

A tireotoxicose é a síndrome clínica resultante da exposição dos tecidos a níveis excessivos de hormônios tireoidianos. Ela pode ter duas origens fisiopatológicas fundamentalmente distintas: (1) hiperprodução hormonal pela glândula, que ocorre na doença de Graves, no adenoma tóxico, no bócio multinodular tóxico e no tumor hipofisário secretor de TSH; e (2) destruição glandular com liberação de hormônios pré-formados, que ocorre nas tireoidites (subaguda, silenciosa, pós-parto, de Hashimoto em fase destrutiva). A cintilografia de tireoide com radioiodo é o exame que diferencia esses dois mecanismos: na hiperprodução, a captação está aumentada (a glândula está avidamente captando iodo para fabricar mais hormônio); na tireoidite destrutiva, a captação está diminuída ou nula (a glândula está inflamada e não capta iodo, mas os hormônios já armazenados vazam para a circulação).

No caso da paciente, todos os sintomas — insônia, tremor, perda ponderal com apetite aumentado, taquicardia — são manifestações típicas do excesso de hormônios tireoidianos. A hipertensão arterial sistólica divergente (pressão sistólica elevada com diastólica normal ou baixa) também é um achado comum na tireotoxicose, decorrente do aumento do débito cardíaco e da redução da resistência vascular periférica. O dado decisivo, porém, é a cintilografia com captação praticamente nula: isso exclui as causas hiperfuncionantes e aponta diretamente para uma tireoidite.

A tireoidite subaguda (de Quervain) é a causa mais típica desse padrão: geralmente segue uma infecção viral, manifesta-se com dor cervical, febre e tireotoxicose autolimitada, e a captação de radioiodo está suprimida. A tireoidite silenciosa e a tireoidite pós-parto também cursam com esse padrão cintilográfico, mas sem dor. A tireoidite de Hashimoto pode ter uma fase hipertireoidiana transitória (hashitoxicose) com captação baixa. Em todas, o mecanismo é o mesmo: inflamação → destruição dos folículos → liberação de coloide e hormônios pré-formados → tireotoxicose com captação baixa.

A pegadinha central desta questão é a inversão do padrão cintilográfico: o candidato que memoriza apenas que "tireotoxicose = doença de Graves" (a causa mais comum) marca a letra A, ignorando que a captação nula é incompatível com Graves. A banca explora exatamente essa associação automática. O raciocínio correto é sempre: primeiro, confirmar a tireotoxicose pelos sintomas e exames; segundo, usar a cintilografia para classificar a causa em hiperfuncionante (captação alta) ou destrutiva (captação baixa).

Guarde o par captação de radioiodo alta × baixa como o divisor de águas: é nele que as alternativas se separam. As causas hiperfuncionantes (A, C, D, E) têm captação alta; a tireoidite (B) tem captação baixa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença de Graves é a causa mais comum de tireotoxicose e cursa com bócio difuso, oftalmopatia e dermopatia, além de captação de radioiodo difusamente aumentada — o oposto do achado da paciente (captação nula). A doença de Graves é uma doença autoimune em que anticorpos estimulam o receptor de TSH, levando à hiperplasia e hiperfunção glandular. A captação nula exclui esse diagnóstico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tireoidite é a causa de tireotoxicose com captação de radioiodo baixa ou nula, pois há destruição inflamatória da glândula com liberação de hormônios pré-formados, sem hiperfunção. O quadro clínico da paciente — tireotoxicose sem bócio doloroso, com captação nula — é compatível com tireoidite (subaguda, silenciosa ou pós-parto). É a única alternativa que explica o achado cintilográfico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O adenoma tóxico é um nódulo autônomo hiperfuncionante que produz hormônios em excesso, suprimindo o TSH e a captação no restante da glândula. Na cintilografia, o nódulo aparece como área de captação aumentada (nódulo quente), com supressão do parênquima adjacente — não captação nula global. Além disso, o adenoma tóxico costuma cursar com bócio nodular, não com captação nula.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tumor hipofisário produtor de TSH é causa rara de tireotoxicose central, com TSH elevado ou inapropriadamente normal associado a T4 e T3 elevados. A cintilografia mostra captação difusamente aumentada, pois o TSH tumoral estimula a glândula. A captação nula é incompatível com esse diagnóstico. Além disso, o TSH na tireotoxicose periférica (como nas tireoidites) está suprimido, o que também afasta a etiologia central.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O bócio multinodular tóxico é causa de tireotoxicose por hiperprodução em múltiplos nódulos autônomos. A cintilografia mostra captação heterogênea e aumentada nos nódulos quentes, com supressão do parênquima normal — nunca captação nula. O quadro clínico também costuma cursar com bócio de longa data, o que não é descrito na paciente.

Gabarito: letra B.