Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2024

Tuberculose pulmonar: quadro clínico e diagnóstico

Gabarito: letra B. O quadro descrito — tosse produtiva e febre há 3 semanas, opacidades heterogêneas em ápice pulmonar direito e linfonodomegalia hilar ipsilateral — é o padrão clássico da tuberculose pulmonar pós-primária, e o exame complementar fundamental para confirmação é a baciloscopia do escarro (pesquisa de BAAR), conforme as diretrizes de controle da tuberculose. A localização apical, a linfonodomegalia hilar e o tempo de evolução (> 3 semanas) são os elementos que afastam pneumonia, câncer, sarcoidose e histoplasmose.

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, transmitida por via aérea. No adulto imunocompetente, a forma mais comum é a TB pulmonar pós-primária, que resulta da reativação de focos latentes ou de reinfecção. O bacilo tem predileção pelas regiões apicais e posteriores dos lobos superiores, porque ali a tensão de oxigênio é maior — ambiente ideal para sua proliferação. Por isso, a radiografia de tórax mostra tipicamente opacidades heterogêneas (infiltrados) nos ápices, frequentemente com cavitações, e pode haver linfonodomegalia hilar ipsilateral, refletindo a resposta imune regional.

O quadro clínico é insidioso: tosse que começa seca e torna-se produtiva, febre geralmente baixa e vespertina, sudorese noturna, emagrecimento e anorexia. A definição de sintomático respiratório — tosse por 3 semanas ou mais — é o gatilho para a investigação diagnóstica. O exame inicial e fundamental é a baciloscopia do escarro (pesquisa de BAAR), que deve ser realizada em pelo menos duas amostras consecutivas. Onde disponível, o teste rápido molecular (TRM-TB) pode substituir a baciloscopia com vantagem, por ter maior sensibilidade e especificidade. A cultura para micobactérias é o padrão-ouro, mas demora semanas; a baciloscopia é rápida, barata e suficiente para iniciar o tratamento na maioria dos casos.

A banca explora a confusão entre a TB e outras doenças que também acometem o ápice pulmonar ou cursam com linfonodomegalia. A pneumonia costuma ter início agudo, com febre alta e consolidação lobar — não é o padrão apical com evolução de 3 semanas. O câncer de pulmão pode ter massa apical (tumor de Pancoast), mas a linfonodomegalia hilar e o quadro infeccioso arrastado apontam para TB. A sarcoidose cursa com linfonodomegalia hilar bilateral e adenopatia simétrica, além de sintomas sistêmicos; a histoplasmose é uma micose que pode simular TB, mas a epidemiologia (exposição a fezes de morcego/pássaros) e a sorologia não são o primeiro exame na suspeita de TB.

O critério decisivo para separar as alternativas é a combinação de localização apical + linfonodomegalia hilar + tosse > 3 semanas, que é praticamente patognomônica de TB pulmonar, e o exame que confirma é a baciloscopia do escarro. Vejamos cada alternativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é um diagnóstico diferencial importante, mas o quadro descrito não é o típico: a PAC costuma ter início agudo (dias), febre alta, e na radiografia mostra consolidação lobar ou segmentar, não opacidades heterogêneas apicais com linfonodomegalia hilar. Além disso, o hemograma completo é inespecífico — pode mostrar leucocitose na pneumonia bacteriana, mas não confirma o diagnóstico etiológico. Na TB, o hemograma não é o exame fundamental; a confirmação exige a demonstração do bacilo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tuberculose pulmonar é o diagnóstico mais provável: tosse produtiva e febre há 3 semanas (sintomático respiratório), opacidades heterogêneas em ápice pulmonar direito (localização clássica da TB pós-primária) e linfonodomegalia hilar ipsilateral (comprometimento linfático regional). O exame complementar fundamental para confirmação é a baciloscopia do escarro (pesquisa de BAAR), que deve ser solicitada em todo sintomático respiratório. O material é simples de obter, o exame é rápido e de baixo custo, e a positividade confirma o diagnóstico na maioria dos casos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O câncer de pulmão pode apresentar massa apical (tumor de Pancoast) e linfonodomegalia hilar, mas o quadro clínico de tosse produtiva e febre há 3 semanas em paciente jovem (30 anos) é muito mais sugestivo de processo infeccioso. Além disso, a biópsia pulmonar é um procedimento invasivo, reservado para quando há suspeita de neoplasia ou quando os exames não invasivos não confirmam a TB. Na suspeita de TB, a baciloscopia do escarro é o primeiro exame, não a biópsia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica que classicamente causa linfonodomegalia hilar bilateral e simétrica, além de infiltrados reticulonodulares difusos — não opacidades heterogêneas apicais unilaterais. O quadro clínico de febre e tosse produtiva também não é o típico da sarcoidose, que costuma ser oligossintomática. A biópsia de linfonodo pode ser útil, mas não é o primeiro exame na suspeita de TB, e a sarcoidose não é o diagnóstico mais provável diante do padrão apical com linfonodo hilar ipsilateral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A histoplasmose é uma micose sistêmica causada por Histoplasma capsulatum, que pode simular TB, com infiltrados pulmonares e linfonodomegalia. Porém, o diagnóstico exige contexto epidemiológico (exposição a cavernas, fezes de morcegos ou aves) e a sorologia não é o exame de primeira linha na suspeita de TB. A baciloscopia do escarro é o exame inicial obrigatório em todo sintomático respiratório, independentemente da suspeita de micose.

Gabarito: letra B