Questão de Medicina — Urologia — Avança SP 2024

Hematúria macroscópica: investigação diagnóstica

Gabarito: letra A (Cistoscopia). Em paciente jovem, previamente hígido, com hematúria macroscópica e proteinúria leve, sem alterações estruturais à ultrassonografia, o exame mais indicado para investigar a causa é a cistoscopia, pois a hematúria macroscópica com coágulos é sempre de origem urológica, e a cistoscopia é o método de escolha para avaliar a bexiga e a uretra, principais sítios de sangramento urológico. A conduta segue as diretrizes de investigação de hematúria, que recomendam cistoscopia e imagem do trato urinário superior para pacientes com hematúria macroscópica ou microscópica com fatores de risco.

A hematúria é um sinal clínico importante e não deve ser ignorada, pois pode ser a primeira manifestação de tumores malignos do trato urogenital. A presença de sintomas associados, a existência de coágulos e sua forma, e o momento em que a hematúria ocorre durante a micção (inicial, terminal ou total) são elementos semiológicos essenciais na investigação. A hematúria macroscópica com coágulos é sempre de origem urológica, ou seja, proveniente do trato urinário inferior (bexiga, uretra, próstata) ou superior (rins, ureteres), e não glomerular. A proteinúria leve, por sua vez, pode estar presente em diversas condições, mas não é um marcador específico de doença glomerular, especialmente quando a ultrassonografia não demonstra alterações estruturais.

A investigação da hematúria deve seguir um fluxo lógico. Primeiramente, é fundamental confirmar a hematúria por meio do exame de urina (sedimento urinário), que também avalia a presença de dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos e proteinúria. Em seguida, a ultrassonografia renal é o exame de imagem inicial para avaliar a morfologia renal, excluir massas, hidronefrose e cálculos. No entanto, a ultrassonografia tem baixa sensibilidade para detectar lesões pequenas na bexiga e na uretra, sendo a cistoscopia o exame padrão-ouro para a avaliação dessas estruturas. A cistoscopia permite a visualização direta da mucosa vesical e uretral, identificando tumores, pedras, inflamações e outras anormalidades que podem causar hematúria.

As diretrizes de investigação da hematúria recomendam que pacientes com hematúria macroscópica ou microscópica com fatores de risco (idade > 35 anos, tabagismo, exposição ocupacional, presença de outros sinais ou sintomas) sejam investigados com cistoscopia e imagem do trato urinário superior, preferencialmente tomografia computadorizada (TC) sem e com contraste. No caso apresentado, o paciente tem 30 anos, é previamente hígido e não apresenta fatores de risco, mas a hematúria é macroscópica, o que por si só justifica a investigação com cistoscopia. A proteinúria leve e a ausência de alterações estruturais à ultrassonografia não afastam a possibilidade de uma lesão urológica, como um tumor vesical, que pode ser pequeno e não visível à ultrassonografia.

A distinção entre hematúria glomerular e não glomerular é crucial para a escolha do exame complementar. A hematúria glomerular é caracterizada por hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e proteinúria, e sua investigação é nefrológica, com biópsia renal quando indicada. A hematúria não glomerular, por sua vez, apresenta hemácias normais e é de origem urológica, sendo a cistoscopia e a imagem do trato urinário superior os exames de escolha. No paciente em questão, a hematúria macroscópica com coágulos (não mencionado, mas implícito pela macroscopia) e a proteinúria leve, sem outros sinais de doença glomerular, apontam para uma origem urológica, tornando a cistoscopia o exame mais indicado.

A pegadinha desta questão está em associar a proteinúria leve a uma doença glomerular, o que levaria o candidato a escolher a biópsia renal. No entanto, a hematúria macroscópica é um sinal de alerta para causas urológicas, e a cistoscopia é o exame que permite a visualização direta da bexiga e da uretra, sendo o mais indicado para investigar a causa da hematúria nesse paciente. A biópsia renal seria indicada se houvesse suspeita de glomerulonefrite, como na presença de hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e proteinúria significativa, o que não é o caso.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cistoscopia é o exame mais indicado para investigar a causa da hematúria macroscópica em paciente jovem, previamente hígido, com proteinúria leve e ultrassonografia sem alterações estruturais. A hematúria macroscópica é um sinal de alerta para causas urológicas, como tumores vesicais, e a cistoscopia permite a visualização direta da mucosa vesical e uretral, sendo o padrão-ouro para o diagnóstico dessas lesões. A proteinúria leve não é um marcador específico de doença glomerular, e a ausência de alterações estruturais à ultrassonografia não exclui lesões pequenas na bexiga, que só podem ser visualizadas pela cistoscopia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia renal é indicada para investigar doenças glomerulares, como glomerulonefrites, quando há suspeita clínica e laboratorial, como hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e proteinúria significativa. No paciente em questão, a hematúria é macroscópica, o que sugere origem urológica, e a proteinúria é leve, sem outros sinais de doença glomerular. A biópsia renal seria um exame invasivo e não é o mais indicado para investigar a causa da hematúria nesse contexto, pois a probabilidade de uma lesão urológica é maior.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A urografia excretora é um exame de imagem que avalia o trato urinário superior (rins e ureteres) por meio da excreção de contraste. Embora possa identificar cálculos, tumores e obstruções, tem sensibilidade inferior à tomografia computadorizada e não avalia diretamente a bexiga e a uretra, que são os principais sítios de sangramento urológico. Além disso, a urografia excretora é um exame mais antigo e foi amplamente substituída pela tomografia computadorizada na investigação da hematúria. No paciente em questão, a cistoscopia é o exame mais indicado, pois permite a visualização direta da bexiga e da uretra.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de abdome com contraste é um exame de imagem que avalia os rins, ureteres e bexiga, sendo útil para identificar tumores, cálculos e outras lesões. No entanto, a TC tem limitações para detectar lesões pequenas na mucosa vesical, como tumores planos ou carcinoma in situ, que podem ser a causa da hematúria. A cistoscopia é o exame padrão-ouro para a avaliação da bexiga e da uretra, permitindo a visualização direta e a biópsia de lesões suspeitas. Portanto, a TC não é o exame mais indicado para investigar a causa da hematúria nesse paciente, sendo a cistoscopia a escolha correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A angiografia renal é um exame invasivo que avalia a vascularização renal, sendo indicado para investigar causas vasculares de hematúria, como malformações arteriovenosas, aneurismas e fístulas. No paciente em questão, não há suspeita de causa vascular, e a hematúria macroscópica é mais sugestiva de lesão urológica, como tumor vesical. A angiografia renal é um exame de alta complexidade, com riscos de complicações, e não é o exame mais indicado para investigar a causa da hematúria nesse contexto. A cistoscopia é a escolha correta, pois permite a visualização direta da bexiga e da uretra.

Gabarito: letra A