Uma paciente de 28 anos apresenta-se com fadiga, palidez cutaneomucosa, petéquias e equimoses. O hemograma revela pancitopenia com presença de blastos. A imunofenotipagem por citometria de fluxo demonstra positividade para CD13, CD33, CD34 e HLA-DR, com expressão negativa para CD19, CD20 e CD10. A análise citogenética revela a presença da translocação t(15;17). É o diagnóstico mais provável e qual a conduta terapêutica inicial mais adequada:
ALeucemia mieloide aguda com t(8;21); quimioterapia intensiva com citarabina e daunorrubicina.
BLeucemia mieloide aguda com t(15;17); ácido trans-retinóico (ATRA) e trióxido de arsênio.
CLeucemia linfoblástica aguda de células B; quimioterapia intensiva com vincristina, prednisona e daunorrubicina.
DLeucemia linfoblástica aguda de células T; quimioterapia intensiva com ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina.
ELeucemia mielomonocítica crônica; hidroxiureia.
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GabaritoB — Leucemia mieloide aguda com t(15;17); ácido trans-retinóico (ATRA) e trióxido de arsênio.
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Leucemia Promielocítica Aguda (LPA): diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra B. A paciente apresenta leucemia mieloide aguda (LMA) com a translocação t(15;17), que define a leucemia promielocítica aguda (LPA), subtipo M3 da classificação FAB. A conduta inicial mais adequada é a associação de ácido trans-retinóico (ATRA) e trióxido de arsênio (ATO), que promove a diferenciação dos promielócitos e reduz a alta mortalidade precoce por coagulopatia. O diagnóstico é confirmado pela positividade para CD13, CD33, CD34 e HLA-DR, com negatividade para marcadores linfoides (CD19, CD20, CD10), e pela presença da translocação t(15;17), que gera o gene de fusão PML-RARA.
A leucemia mieloide aguda (LMA) é uma neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação clonal de precursores mieloides imaturos (blastos) na medula óssea, com consequente falência medular. O quadro clínico clássico inclui fadiga e palidez (anemia), petéquias e equimoses (plaquetopenia) e infecções (neutropenia). A imunofenotipagem por citometria de fluxo é essencial para distinguir a linhagem da leucemia: a expressão de CD13 e CD33 indica origem mieloide, enquanto CD19, CD20 e CD10 são marcadores de linhagem B. A presença de CD34 e HLA-DR sugere um precursor mais imaturo, mas na LPA clássica esses marcadores costumam ser negativos ou fracamente positivos — a positividade descrita no enunciado é um detalhe que não invalida o diagnóstico, pois a translocação t(15;17) é o achado patognomônico.
A translocação t(15;17) é a alteração citogenética que define a LPA. Ela resulta na fusão dos genes PML (cromossomo 15) e RARA (cromossomo 17), gerando a proteína quimérica PML-RARA que bloqueia a diferenciação dos promielócitos. Essa proteína tem alta afinidade pelo receptor de ácido retinóico, e o ATRA atua justamente revertendo esse bloqueio, induzindo a diferenciação celular. O trióxido de arsênio (ATO) também promove a degradação da proteína de fusão, e a combinação dos dois agentes é o tratamento padrão, alcançando taxas de remissão completa superiores a 90%.
A urgência do tratamento na LPA é única entre as leucemias: a liberação de grânulos pró-coagulantes pelos promielócitos leva à coagulação intravascular disseminada (CIVD), que pode causar hemorragia fatal, especialmente intracraniana, nas primeiras horas ou dias. Por isso, a suspeita clínica e morfológica de LPA exige início imediato de ATRA, muitas vezes antes mesmo da confirmação molecular, para reduzir a mortalidade precoce. A quimioterapia intensiva convencional, sem ATRA, piora a coagulopatia pela lise celular maciça.
A distinção entre as leucemias agudas é feita pela linhagem celular: na LMA, os blastos expressam marcadores mieloides (CD13, CD33, CD34, HLA-DR, MPO), enquanto na leucemia linfoblástica aguda (LLA) há expressão de marcadores linfoides (CD19, CD20, CD10 para linhagem B; CD3, CD7 para linhagem T). A LLA de células B é a mais comum em crianças, e a de células T está associada a massa mediastinal. A leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) é uma neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa com monocitose persistente, sem blastos em grande quantidade e sem translocação t(15;17).
A pegadinha central desta questão é associar a translocação t(15;17) a um subtipo de LMA que não seja a promielocítica, ou confundir a LPA com uma leucemia linfoide. A banca explora o conhecimento específico da correlação citogenética-morfológica e o tratamento diferenciado. Guarde a tríade: t(15;17) → LPA (M3) → ATRA + ATO. Essa é a única LMA em que o tratamento inicial não é apenas quimioterapia intensiva convencional, mas sim a terapia de diferenciação.
A alternativa erra ao afirmar que a t(15;17) corresponde à LMA com t(8;21). A t(8;21) é outra translocação, associada à LMA com maturação (M2), e o tratamento padrão é quimioterapia intensiva com citarabina e daunorrubicina (esquema 3+7). A t(15;17) é específica da LPA, e o tratamento com apenas quimioterapia intensiva, sem ATRA, é inadequado e perigoso pela exacerbação da CIVD.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa identifica corretamente a LMA com t(15;17), ou seja, a leucemia promielocítica aguda (LPA), e indica o tratamento inicial adequado: ácido trans-retinóico (ATRA) e trióxido de arsênio (ATO). Essa combinação é o padrão-ouro, pois induz a diferenciação dos promielócitos e a remissão completa, reduzindo a mortalidade por coagulopatia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao classificar a doença como leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células B. A imunofenotipagem mostra positividade para CD13 e CD33, marcadores mieloides, e negatividade para CD19, CD20 e CD10, marcadores de linhagem B. Além disso, a t(15;17) não é uma alteração típica da LLA. O tratamento com vincristina, prednisona e daunorrubicina é um esquema para LLA, não para LMA.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao classificar a doença como leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células T. A imunofenotipagem não mostra marcadores de linhagem T (como CD3, CD7), e a t(15;17) é específica da LPA. O tratamento com ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina (esquema CHOP-like) é usado para linfomas, não para leucemia aguda.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao classificar a doença como leucemia mielomonocítica crônica (LMMC). A LMMC é uma neoplasia crônica com monocitose persistente, sem blastos em grande quantidade e sem translocação t(15;17). O quadro de pancitopenia com blastos e a t(15;17) indicam leucemia aguda, e a hidroxiureia é usada para controle de leucocitose em leucemias crônicas, não para LPA.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca a translocação t(15;17) pela t(8;21) na alternativa A, e troca a linhagem mieloide pela linfoide nas alternativas C e D. A chave é lembrar que a t(15;17) é patognomônica da LPA e exige tratamento com ATRA + ATO, não quimioterapia convencional. Com treino, você reconhece essa associação de longe 💪
PEGA ESSA DICA!
Para questões de leucemia, monte um mapa mental com as principais translocações e seus subtipos: t(15;17) → LPA (M3) → ATRA + ATO; t(8;21) → LMA M2; t(9;22) → LMC/LLA Ph+ → imatinibe; 11q23 → LMA/LLA infantil. Essa tabela mental resolve a maioria das questões de citogenética em hematologia.