Leucemia Linfocítica Crônica: diagnóstico e imunofenótipo
Gabarito: letra B. O quadro clínico (fadiga, febre, perda de peso, linfadenopatia indolor), o hemograma com linfocitose absoluta e "smudge cells", e a imunofenotipagem positiva para CD5, CD19, CD20 e CD23 com negatividade para CD10 e ciclina D1 são altamente sugestivos de Leucemia Linfocítica Crônica (LLC). O diagnóstico é confirmado pela citometria de fluxo do sangue periférico (que já foi realizada e mostrou o padrão típico), sendo o aspirado de medula óssea um exame complementar, não obrigatório para o diagnóstico. A alternativa B é a correta.
A LLC é uma neoplasia hematológica de células B maduras, caracterizada pelo acúmulo progressivo de linfócitos pequenos e maduros na medula óssea, sangue periférico, linfonodos e baço. É a leucemia mais comum em adultos no Ocidente, com idade mediana ao diagnóstico ao redor dos 70 anos, sendo rara antes dos 40. O curso clínico é indolente na maioria dos casos, com sobrevida medida em anos ou décadas, mas pode haver transformação para um linfoma agressivo (síndrome de Richter) em cerca de 5% dos casos.
O diagnóstico da LLC é essencialmente laboratorial e baseia-se em três pilares: (1) linfocitose absoluta no sangue periférico (> 5.000 linfócitos/µL, persistente por mais de 3 meses); (2) morfologia dos linfócitos, que são pequenos, com cromatina condensada e citoplasma escasso, podendo apresentar "smudge cells" (células esmagadas no esfregaço, artefato típico); e (3) imunofenotipagem por citometria de fluxo, que demonstra o padrão característico: coexpressão de CD5 e CD19, com positividade para CD20 (fraca), CD23 e CD200, e negatividade para CD10, ciclina D1 e FMC7. A expressão de CD5 em células B é anormal e é a marca registrada da LLC, distinguindo-a de outras neoplasias de células B maduras.
O diagnóstico diferencial mais importante é com o linfoma de células do manto (LCM), que também é CD5 positivo. A distinção é feita pela presença de CD23 e ciclina D1: a LLC é CD23 positivo e ciclina D1 negativo, enquanto o LCM é tipicamente CD23 negativo e ciclina D1 positivo (devido à translocação t(11;14) que superexpressa a ciclina D1). Outros diagnósticos diferenciais incluem a leucemia prolinfocítica (CD5 negativo, CD20 forte, FMC7 positivo) e a tricoleucemia (CD11c, CD25, CD103 positivos, CD5 negativo).
O exame confirmatório da LLC é a citometria de fluxo do sangue periférico, que já foi realizada no caso e mostrou o padrão típico. O aspirado de medula óssea não é necessário para o diagnóstico, sendo reservado para casos duvidosos ou para avaliação de citopenias. A biópsia de linfonodo excisional é indicada quando há suspeita de linfoma (como o LCM) ou quando a linfadenopatia é a única manifestação, sem linfocitose no sangue periférico.
A banca explora a confusão entre LLC e linfoma de células do manto, que compartilham a positividade para CD5. A chave é lembrar que a LLC é CD23 positivo e ciclina D1 negativo, enquanto o LCM é o oposto. Além disso, a presença de "smudge cells" e a linfocitose absoluta são fortemente sugestivas de LLC, não de linfoma.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O linfoma de Hodgkin clássico apresenta células de Reed-Sternberg, imunofenótipo CD15 e CD30 positivos, e não cursa com linfocitose absoluta nem "smudge cells". A biópsia de linfonodo excisional é o padrão-ouro para o diagnóstico de linfomas, mas não se aplica aqui, pois o quadro é de LLC.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A LLC é o diagnóstico mais provável, dado o quadro clínico, a linfocitose absoluta, as "smudge cells" e o imunofenótipo CD5+, CD19+, CD20+, CD23+, CD10- e ciclina D1-. O exame confirmatório é a citometria de fluxo do sangue periférico, que já foi realizada. O aspirado de medula óssea é um exame complementar, não obrigatório para o diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A leucemia prolinfocítica (LPL) é uma neoplasia rara de células B, com células maiores, nucléolo proeminente, e imunofenótipo CD5 negativo (na maioria dos casos), CD20 forte e FMC7 positivo. Não apresenta "smudge cells" nem o padrão CD5/CD23 típico da LLC. A biópsia de linfonodo não é o exame de escolha.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O linfoma de células do manto (LCM) é CD5 positivo, mas é CD23 negativo e ciclina D1 positivo, exatamente o oposto do caso. Além disso, o LCM geralmente não cursa com linfocitose absoluta tão elevada nem com "smudge cells". O aspirado de medula óssea não é o exame confirmatório de escolha; a biópsia de linfonodo com estudo de ciclina D1 seria mais adequada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A tricoleucemia (leucemia de células pilosas) apresenta células com projeções citoplasmáticas ("hairy cells"), pancitopenia, esplenomegalia e imunofenótipo CD11c, CD25, CD103 positivos, com CD5 negativo. Não se encaixa no quadro clínico nem no imunofenótipo descrito. A biópsia de linfonodo não é o exame de escolha.
Gabarito: letra B