Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Avança SP 2024

Agranulocitose induzida por drogas: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra D. O quadro de febre, fadiga, infecções recorrentes e leucopenia com neutropenia acentuada e linfocitopenia moderada em paciente jovem é mais compatível com agranulocitose induzida por drogas, cuja abordagem inicial é interromper o agente causador e iniciar fatores de crescimento hematopoiéticos (G-CSF). O diagnóstico diferencial com leucemia, síndrome mielodisplásica, infecção viral e lúpus é essencial, mas a apresentação clínica e laboratorial aponta para a toxicidade medicamentosa como causa mais provável.

A agranulocitose é uma condição caracterizada por redução acentuada dos neutrófilos no sangue periférico, geralmente abaixo de 500/μL, o que predispõe a infecções graves e recorrentes. A causa mais comum é a exposição a medicamentos, que podem agir por mecanismo imunológico (destruição periférica de neutrófilos) ou por supressão direta da medula óssea. O quadro clínico típico inclui febre, fadiga e infecções de repetição, especialmente em mucosas e pele, refletindo a perda da primeira linha de defesa contra bactérias e fungos.

O hemograma é o exame inicial fundamental. Na agranulocitose, observa-se leucopenia com neutropenia acentuada, enquanto as demais séries (hemácias e plaquetas) geralmente permanecem preservadas. A linfocitopenia moderada pode ocorrer em processos infecciosos virais ou em doenças autoimunes, mas não é o achado dominante. A contagem de leucócitos de 2,5 x 10^9/L (2.500/μL) com neutropenia acentuada é um dado laboratorial que reforça a suspeita de agranulocitose, especialmente quando há história de uso recente de medicamentos.

A abordagem terapêutica inicial da agranulocitose induzida por drogas consiste em:

1. Interromper imediatamente o medicamento suspeito — é a medida mais importante e frequentemente suficiente para a recuperação.

2. Iniciar fatores de crescimento hematopoiéticos (G-CSF) — aceleram a recuperação da neutropenia, reduzindo o risco de infecções graves.

3. Tratar infecções ativas — com antibióticos de amplo espectro, especialmente se houver febre ou sinais de infecção.

4. Medidas de suporte — isolamento protetor, higiene rigorosa e monitoramento clínico.

O diagnóstico diferencial é amplo e inclui:

• Leucemia mieloide aguda (LMA): geralmente apresenta blastos no sangue periférico, anemia e trombocitopenia, além de sintomas constitucionais mais graves. O diagnóstico é confirmado por mielograma e imunofenotipagem.

• Síndrome mielodisplásica (SMD): mais comum em idosos, com citopenias em múltiplas linhagens e displasias. O diagnóstico requer exame de medula óssea com citogenética.

• Infecção viral sistêmica: pode causar leucopenia, mas geralmente há linfocitose relativa ou atipia linfocitária, e o quadro clínico é autolimitado.

• Lúpus eritematoso sistêmico (LES): pode causar citopenias, mas é mais comum em mulheres jovens com manifestações multissistêmicas (artrite, rash, nefrite) e autoanticorpos positivos.

A distinção crucial está na história de exposição a medicamentos e na preservação das outras séries hematológicas. Na agranulocitose, a neutropenia é o achado central, enquanto anemia e trombocitopenia são menos proeminentes. A ausência de blastos no sangue periférico e a rápida recuperação após a suspensão do fármaco são características que ajudam a diferenciar de neoplasias hematológicas.

A pegadinha desta questão está em associar a leucopenia com neutropenia a uma neoplasia hematológica (LMA ou SMD), quando o quadro clínico de infecções recorrentes em paciente jovem com preservação das demais séries é mais sugestivo de agranulocitose induzida por drogas. A banca explora a confusão entre causas de neutropenia, especialmente em relação à necessidade de investigação medular precoce.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A leucemia mieloide aguda (LMA) é uma neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação de blastos na medula óssea e no sangue periférico. O hemograma geralmente mostra anemia, trombocitopenia e blastos circulantes, além de sintomas constitucionais mais graves. A paciente apresenta apenas leucopenia com neutropenia, sem menção a blastos ou outras citopenias, o que torna a LMA menos provável. Além disso, a abordagem inicial com quimioterapia intensiva e transplante de medula óssea seria prematura sem confirmação diagnóstica por mielograma.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome mielodisplásica (SMD) é mais comum em idosos e caracteriza-se por citopenias em múltiplas linhagens com displasias. O diagnóstico requer exame de medula óssea com citogenética. A paciente é jovem e apresenta apenas neutropenia, sem anemia ou trombocitopenia significativas. A conduta de monitorar com hemogramas seriados e considerar agentes hipometilantes seria adequada para SMD confirmada, mas não é a primeira hipótese diagnóstica neste caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Infecção viral sistêmica pode causar leucopenia, mas geralmente há linfocitose relativa ou atipia linfocitária, e o quadro clínico é autolimitado. A neutropenia acentuada com infecções recorrentes é mais sugestiva de agranulocitose. Além disso, a abordagem com antiviral específico depende da identificação do agente etiológico, o que não é o primeiro passo na investigação de neutropenia grave.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A agranulocitose induzida por drogas é a causa mais provável de neutropenia acentuada com infecções recorrentes em paciente jovem. A conduta inicial é interromper o medicamento causador e iniciar fatores de crescimento hematopoiéticos (G-CSF) para acelerar a recuperação da neutropenia. Essa abordagem é baseada na fisiopatologia da doença, em que a suspensão do agente agressor é a medida mais importante, e o G-CSF reduz o risco de complicações infecciosas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode causar citopenias, mas é mais comum em mulheres jovens com manifestações multissistêmicas, como artrite, rash, nefrite e autoanticorpos positivos. A paciente apresenta apenas febre, fadiga e infecções recorrentes, sem outros critérios clínicos ou laboratoriais para LES. A abordagem com corticosteroides e imunossupressores seria adequada para LES confirmado, mas não é a primeira hipótese diagnóstica neste caso.

Gabarito: letra D