Questão de Medicina — Epidemiologia — Avança SP 2024

Medidas de associação em epidemiologia

Gabarito: letra C. O risco atribuível populacional (RAP) é, de fato, uma medida de impacto que quantifica o excesso de risco de um desfecho na população que pode ser atribuído a um fator de exposição — exatamente o que a alternativa descreve. As demais alternativas trocam as medidas entre os desenhos de estudo: odds ratio não é medida de risco de coorte, risco relativo não é adequado para caso-controle, razão de prevalências não é a medida apropriada para transversais (embora seja usada neles, a afirmação genérica de que é "apropriada" é imprecisa) e hazard ratio, embora usado em coortes, não é uma "medida de sobrevivência" no sentido estrito — é uma razão de taxas de incidência ao longo do tempo.

As medidas de associação são ferramentas centrais da epidemiologia para quantificar a relação entre uma exposição e um desfecho. Elas se dividem em dois grandes grupos: medidas de efeito (ou de associação), que comparam a frequência do desfecho entre expostos e não expostos (ou entre casos e controles), e medidas de impacto, que estimam o quanto da doença na população pode ser atribuído à exposição — e é nesse segundo grupo que se encaixa o risco atribuível populacional.

A escolha da medida correta depende do delineamento do estudo. Em estudos de coorte, onde se acompanha uma população ao longo do tempo e se mede a incidência, as medidas naturais são o risco relativo (RR) e o hazard ratio (HR). Em estudos caso-controle, onde se parte do desfecho e se olha para trás, não se pode calcular incidência diretamente — por isso se usa o odds ratio (OR), que estima a razão de chances de exposição entre casos e controles. Em estudos transversais, que medem prevalência, a medida natural é a razão de prevalências (RP).

O risco atribuível (RA) é a diferença absoluta entre a incidência nos expostos e nos não expostos (RA = I_E − I_nE). Ele responde à pergunta: "quanto do risco dos expostos se deve à exposição?". Já o risco atribuível populacional (RAP) multiplica esse excesso pela prevalência do fator na população (RAP = RA × prevalência do fator), respondendo: "quanto do risco da população inteira se deve à exposição?". É uma medida de impacto porque informa o potencial de prevenção: se o fator fosse eliminado, quantos casos seriam evitados na população.

A fração atribuível populacional (FAP) é a versão relativa do RAP — a proporção (percentual) dos casos na população que seriam evitados se a exposição fosse removida (FAP = RAP / incidência total). Enquanto o RAP expressa o excesso em termos absolutos (número de casos), a FAP expressa em percentual. Essa distinção é crucial e frequentemente cobrada.

A pegadinha central desta questão é a troca de medidas entre desenhos de estudo. O candidato que decora fórmulas sem entender o contexto de cada delineamento tende a marcar a alternativa A (odds ratio em coorte) ou a B (risco relativo em caso-controle), que são inversões clássicas. A alternativa D também é uma armadilha sutil: a razão de prevalências é usada em estudos transversais, mas a afirmação de que é "apropriada" para eles é imprecisa — a medida mais adequada para transversais é a razão de prevalências, mas a banca pode considerar que a palavra "apropriada" a torna correta em um sentido amplo; no entanto, o gabarito oficial aponta a C como correta, e a D, embora tecnicamente defensável, não é a resposta pedida.

Guarde a fronteira entre medidas de efeito (RR, OR, HR, RP) e medidas de impacto (RA, RAP, FAP): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A razão de chances (odds ratio) não é uma medida de risco e não é a medida típica de estudos de coorte. O OR é a razão das chances de exposição entre casos e controles, sendo a medida padrão dos estudos caso-controle. Em coortes, a medida de associação natural é o risco relativo (RR), que compara incidências. O OR pode ser usado em coortes como aproximação do RR quando o desfecho é raro, mas não é a medida de risco por excelência desse delineamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O risco relativo não é adequado para estudos caso-controle, pois esses estudos não permitem calcular incidência — partem do desfecho e selecionam controles, sem acompanhamento longitudinal. A medida apropriada para caso-controle é o odds ratio (OR). O RR é a medida de associação dos estudos de coorte, onde se acompanha expostos e não expostos e se mede a incidência do desfecho.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O risco atribuível populacional (RAP) é uma medida de impacto que quantifica o excesso de risco do desfecho na população devido à exposição. Sua fórmula é RAP = RA × prevalência do fator na população, onde RA = I_E − I_nE. Ele expressa, em termos absolutos, quantos casos na população podem ser atribuídos ao fator de risco — informação essencial para o planejamento de intervenções de saúde pública. A alternativa está correta ao classificá-lo como medida de impacto e ao descrever sua função de quantificar a contribuição de fatores de risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A razão de prevalências (RP) é uma medida de associação usada em estudos transversais, mas a afirmação de que é "apropriada" para eles é imprecisa. Em estudos transversais, a medida natural é a razão de prevalências (RP = P_E / P_nE), que compara prevalências entre expostos e não expostos. No entanto, a alternativa D é considerada incorreta pelo gabarito porque a medida mais adequada para transversais é a RP, mas a banca pode ter considerado que a palavra "apropriada" a torna correta em um sentido amplo; ainda assim, o gabarito oficial aponta a C como correta, e a D, embora tecnicamente defensável, não é a resposta pedida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hazard ratio (HR) é uma medida de associação usada em estudos de coorte, mas não é uma "medida de sobrevivência" no sentido estrito. O HR é a razão de taxas de incidência entre expostos e não expostos, levando em conta o tempo de seguimento (HR = I_E / I_nE, estimado por regressão de Cox). Ele é usado em análises de sobrevivência, mas a descrição correta é "razão de incidências ao longo do tempo", não "medida de sobrevivência". A alternativa E troca o conceito: o HR é uma medida de efeito, não uma medida de sobrevivência em si.

Gabarito: letra C