Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2024

Hiperplasia adrenal congênita: diagnóstico da deficiência de 21-hidroxilase

Gabarito: letra B. Na forma clássica da hiperplasia adrenal congênita (HAC) por deficiência de 21-hidroxilase, o exame laboratorial mais adequado para o diagnóstico é a dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), que se encontra marcadamente elevada em decorrência do bloqueio enzimático e do estímulo adrenocorticotrófico (ACTH) aumentado. Essa é a recomendação consagrada na literatura endocrinológica e nos protocolos clínicos de triagem neonatal.

A HAC é um conjunto de síndromes autossômicas recessivas caracterizadas por defeitos enzimáticos na síntese dos esteroides adrenais. A deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2) é a causa mais comum, responsável por cerca de 95% dos casos. Nessa condição, há bloqueio da conversão de 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol (precursor do cortisol) e de progesterona em 11-desoxicorticosterona (precursor da aldosterona). A consequência é a produção deficiente de cortisol e, em graus variáveis, de aldosterona. A queda do cortisol leva ao aumento da secreção de ACTH pela hipófise, o que estimula a glândula adrenal a produzir precursores androgênicos (androstenediona, DHEA e testosterona) e, principalmente, a acumular 17-OHP, que é o substrato da enzima deficiente.

Por isso, a dosagem de 17-OHP é o exame de escolha para o diagnóstico da forma clássica. Valores basais acima de 200 ng/dL são compatíveis com o diagnóstico, e na triagem neonatal (teste do pezinho) utiliza-se a dosagem em sangue seco. Na forma não clássica (de início tardio), o diagnóstico pode exigir o teste de estímulo com ACTH sintético (cosintropina), com dosagem de 17-OHP 30 minutos após a administração de 0,25 mg de ACTH, considerando-se elevado o valor acima de 1.500 ng/dL.

As demais alternativas trazem hormônios que podem estar alterados na HAC, mas não são o marcador diagnóstico de primeira linha. O DHEA-S, a testosterona e a androstenediona são androgênios que podem estar elevados, mas são inespecíficos e não refletem diretamente o bloqueio enzimático. A aldosterona pode estar baixa na forma perdedora de sal, mas não é o exame diagnóstico. O cortisol livre urinário é útil na avaliação de hipercortisolismo (síndrome de Cushing), não na HAC, em que o cortisol está normal ou baixo.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, embora vários hormônios androgênicos estejam elevados na HAC, o marcador patognomônico é a 17-OHP, pois é o substrato acumulado pela deficiência enzimática. Guarde essa relação: deficiência de 21-hidroxilase → acúmulo de 17-OHP → dosagem diagnóstica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem de sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S) pode estar elevada na HAC, pois o excesso de ACTH estimula a produção de androgênios adrenais. No entanto, o DHEA-S é um androgênio fraco, com baixa especificidade para o diagnóstico da deficiência de 21-hidroxilase, podendo estar elevado em outras condições (como tumores adrenais, puberdade precoce, etc.). Não é o exame de escolha.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) é o exame mais adequado para o diagnóstico da forma clássica da HAC por deficiência de 21-hidroxilase. O bloqueio enzimático impede a conversão da 17-OHP em 11-desoxicortisol, levando ao acúmulo desse precursor no sangue. Valores basais acima de 200 ng/dL confirmam o diagnóstico na forma clássica. É o marcador utilizado na triagem neonatal e na confirmação diagnóstica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dosagem de aldosterona sérica pode estar diminuída na forma perdedora de sal da HAC, mas não é o exame diagnóstico. A aldosterona é um mineralocorticoide produzido na zona glomerulosa, e sua deficiência contribui para a perda de sal, mas a confirmação diagnóstica da HAC se faz pela dosagem de 17-OHP, não pela aldosterona.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O cortisol livre urinário de 24 horas é utilizado para avaliar a produção de cortisol, sendo útil no diagnóstico de síndrome de Cushing (hipercortisolismo). Na HAC, o cortisol pode estar normal ou baixo, e a dosagem de cortisol livre urinário não é o exame de escolha para o diagnóstico da deficiência de 21-hidroxilase.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A testosterona total pode estar elevada na HAC, especialmente em meninas com virilização, mas é um androgênio inespecífico, podendo estar elevado em outras condições (tumores ovarianos, síndrome dos ovários policísticos, etc.). Não é o marcador diagnóstico da deficiência de 21-hidroxilase.

Gabarito: letra B