Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2024

Infecção do trato urinário em crianças: investigação por imagem após pielonefrite aguda

Gabarito: letra B. A ultrassonografia renal e de vias urinárias é o exame de primeira escolha para investigar anormalidades anatômicas após um episódio de pielonefrite aguda em crianças, por ser não invasiva, amplamente disponível e capaz de identificar hidronefrose, abscessos, cálculos e malformações congênitas. A cintilografia com DMSA, embora seja o método de escolha para o diagnóstico da pielonefrite aguda e para a avaliação de cicatrizes renais, não é o primeiro exame solicitado na investigação inicial de anormalidades anatômicas.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais comuns na infância, e a pielonefrite aguda representa o comprometimento do parênquima renal. Após o diagnóstico e o tratamento do episódio agudo, uma das preocupações centrais do pediatra é identificar se existe alguma anormalidade anatômica subjacente que tenha predisposto a criança à infecção — como refluxo vesicoureteral, hidronefrose, duplicação pieloureteral, válvula de uretra posterior ou cálculos. É exatamente para essa triagem inicial que a ultrassonografia (US) de rins e vias urinárias é o exame recomendado como primeira escolha.

A US é um método não invasivo, sem radiação ionizante, de baixo custo e amplamente disponível. Ela permite avaliar o tamanho e a ecogenicidade dos rins, a presença de dilatação do sistema coletor (hidronefrose), abscessos renais, cálculos e diversas malformações congênitas. Na pielonefrite aguda, pode revelar edema renal difuso ou focal, aumento da ecogenicidade cortical e perda da diferenciação corticomedular. Contudo, é importante saber que a US não é o método adequado para identificar cicatrizes renais — para isso, utiliza-se a cintilografia com DMSA, que deve ser realizada após um intervalo de pelo menos 3 a 6 meses do episódio infeccioso.

A cintilografia com DMSA, por sua vez, é o método de escolha para o diagnóstico da pielonefrite aguda em crianças, pois demonstra hipocaptação focal ou difusa do radioisótopo na fase aguda, com sensibilidade de cerca de 90%. No entanto, ela não diferencia lesões novas de cicatrizes prévias, nem distingue lesões que terão resolução espontânea daquelas que formarão cicatrizes definitivas. Por isso, seu papel principal na investigação após ITU febril é avaliar o comprometimento parenquimatoso e as sequelas, e não a triagem inicial de anormalidades anatômicas.

A uretrocistografia miccional (UCM) é um exame invasivo, que requer sondagem vesical e exposição à radiação ionizante. Foi muito utilizada no passado para o diagnóstico e classificação do refluxo vesicoureteral (graus I a V), mas atualmente não é considerada exame de primeira linha na investigação de ITU. Ela é reservada para crianças com suspeita de uropatia obstrutiva ou naquelas com US e cintilografia alteradas, pela maior probabilidade de refluxo de grau elevado. Não deve ser realizada na vigência da infecção. Já a urografia excretora e a tomografia computadorizada não são indicadas como primeira escolha nesse contexto: a urografia foi praticamente abandonada na avaliação pediátrica de ITU, e a TC, embora tenha alta sensibilidade para complicações, expõe a criança a alta dose de radiação e não é o exame inicial recomendado.

A distinção central que decide esta questão é: triagem anatômica inicial (US) × avaliação de parênquima/cicatriz (DMSA) × avaliação de refluxo (UCM). A banca explora exatamente essa confusão — o aluno que sabe que o DMSA é o método de escolha para pielonefrite pode marcá-lo, mas a pergunta é sobre a primeira escolha para investigar anormalidades anatômicas, e não sobre o diagnóstico da infecção. Guarde essa fronteira: é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A urografia excretora foi historicamente utilizada para avaliar a morfologia do trato urinário, mas caiu em desuso na investigação de ITU em crianças, sendo substituída pela ultrassonografia. Além de envolver radiação ionizante e contraste endovenoso, tem menor sensibilidade para detectar as anormalidades mais relevantes na infância, como refluxo vesicoureteral e pequenas cicatrizes renais. Não é a primeira escolha recomendada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia renal e de vias urinárias é o exame de primeira escolha para investigação de anormalidades anatômicas após pielonefrite aguda em crianças. É não invasiva, sem radiação, amplamente disponível e identifica hidronefrose, abscessos, cálculos e malformações congênitas. Embora não avalie cicatrizes renais, cumpre o papel de triagem inicial, sendo o ponto de partida da investigação por imagem.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia renal com DMSA é o método de escolha para o diagnóstico da pielonefrite aguda e para a avaliação de cicatrizes renais, mas não é a primeira escolha para investigar anormalidades anatômicas. Ela avalia o parênquima funcional, não a anatomia das vias urinárias, e deve ser realizada com intervalo de 3 a 6 meses após o episódio agudo para avaliação de sequelas. A banca troca o papel do exame: diagnóstico/cicatriz × triagem anatômica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame indicado para diagnóstico e classificação do refluxo vesicoureteral, mas é invasiva (requer sondagem vesical) e envolve radiação. Não é mais considerada exame de primeira linha na investigação de ITU; é reservada para casos selecionados, como suspeita de uropatia obstrutiva ou quando US e cintilografia estão alteradas. Não deve ser realizada na vigência da infecção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de abdome e pelve tem alta sensibilidade para identificar complicações da pielonefrite (abscessos, cálculos), mas expõe a criança a alta dose de radiação e não é o exame inicial recomendado na investigação pediátrica de ITU. Seu uso é reservado para situações específicas, como falha terapêutica ou suspeita de complicações, e não como primeira escolha para triagem de anormalidades anatômicas.

A regra de ouro para a prova: na criança com pielonefrite aguda, a US de rins e vias urinárias abre a investigação anatômica; o DMSA avalia parênquima e cicatrizes (após 3–6 meses); a UCM investiga refluxo em casos selecionados. Não confunda os papéis de cada exame.

Gabarito: letra B