Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2024

Meningite bacteriana em pediatria: conduta e diagnóstico

Gabarito: letra A. A punção lombar é contraindicada na presença de sinais de hipertensão intracraniana, pois há risco de herniação cerebral — essa é a conduta clássica e correta. As demais alternativas apresentam erros conceituais: petéquias não são patognomônicas de meningite meningocócica, o tratamento empírico inicial não é ampicilina + gentamicina, a ressonância magnética não é o exame de escolha para diagnóstico, e a vacina meningocócica é recomendada e segura para crianças.

A meningite bacteriana é uma infecção grave das meninges, com alta morbimortalidade em pediatria. O diagnóstico é confirmado pela análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção lombar, que mostra pleocitose com predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia. A identificação do agente etiológico é feita pela bacterioscopia (coloração de Gram), cultura e, cada vez mais, por testes moleculares (PCR).

A punção lombar é o procedimento central, mas tem contraindicações absolutas e relativas. A principal contraindicação é a presença de sinais de hipertensão intracraniana, como papiledema, rebaixamento do nível de consciência, sinais neurológicos focais ou convulsões recentes. Nesses casos, a realização da punção lombar pode provocar herniação cerebral, condição potencialmente fatal. A conduta recomendada é iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente, após coleta de hemoculturas, e realizar tomografia computadorizada (TC) de crânio antes da punção lombar para avaliar o risco. O tratamento não deve ser adiado para aguardar a neuroimagem.

O tratamento empírico da meningite bacteriana em pediatria varia conforme a faixa etária. Em neonatos, o esquema clássico é ampicilina + cefotaxima ou ampicilina + gentamicina, para cobrir Listeria monocytogenes e estreptococos do grupo B. Em lactentes e crianças maiores, o esquema de escolha é cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) associada ou não a vancomicina, dependendo da prevalência de pneumococo resistente. A associação ampicilina + gentamicina é específica para o período neonatal, não sendo o tratamento empírico padrão para todas as idades pediátricas.

As manifestações cutâneas, como petéquias e púrpura, são frequentes na doença meningocócica, mas não são patognomônicas. Outros agentes, como pneumococo, Haemophilus influenzae tipo b e até mesmo causas não infecciosas, podem cursar com petéquias. A presença de petéquias em criança febril toxêmica é um sinal de alerta para doença meningocócica, mas o diagnóstico exige confirmação laboratorial.

O diagnóstico de meningite bacteriana é clínico-laboratorial, baseado na análise do LCR. A ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) são exames de imagem que auxiliam na avaliação de complicações (como abscessos, hidrocefalia, infartos) e na identificação de contraindicações à punção lombar, mas não substituem a análise do LCR para o diagnóstico. A RM não é o exame de escolha para o diagnóstico de meningite.

A vacina meningocócica conjugada é recomendada para crianças, sendo parte do calendário vacinal infantil. É segura e eficaz na prevenção da doença meningocócica causada pelos sorogrupos incluídos na vacina. Os efeitos adversos são geralmente leves e transitórios, como dor no local da injeção e febre baixa. A afirmação de que não é recomendada devido a altos riscos de efeitos adversos é incorreta.

A banca explora a confusão entre contraindicações relativas e absolutas da punção lombar, a especificidade dos sinais clínicos e os esquemas terapêuticos por faixa etária. O candidato deve dominar os critérios de indicação e contraindicação da punção lombar, o tratamento empírico adequado para cada idade e as características das vacinas disponíveis.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A punção lombar é contraindicada na presença de sinais de hipertensão intracraniana, como papiledema, rebaixamento do nível de consciência, sinais neurológicos focais ou convulsões recentes. A realização do procedimento nesse contexto pode precipitar herniação cerebral, uma complicação grave e potencialmente fatal. A conduta correta é iniciar antibioticoterapia empírica e, se necessário, realizar neuroimagem antes da punção lombar. Essa é uma contraindicação clássica e amplamente reconhecida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A presença de petéquias não é um sinal patognomônico de meningite meningocócica. Embora seja uma manifestação frequente e importante na doença meningocócica, outras condições podem cursar com petéquias, como infecções por pneumococo, Haemophilus influenzae tipo b, sepse por outros agentes, e até causas não infecciosas (púrpura trombocitopênica, vasculites). O termo "patognomônico" é incorreto, pois não há sinal clínico exclusivo de uma doença. A presença de petéquias em criança febril toxêmica é um sinal de alerta, mas o diagnóstico exige confirmação laboratorial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tratamento empírico com ampicilina e gentamicina é indicado especificamente para o período neonatal, devido à cobertura de Listeria monocytogenes e estreptococos do grupo B. Em lactentes e crianças maiores, o esquema de escolha é cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima), associada ou não a vancomicina, dependendo da suscetibilidade do pneumococo. A alternativa generaliza o esquema neonatal para todas as idades pediátricas, o que é incorreto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressonância magnética (RM) do crânio não é o exame de escolha para o diagnóstico de meningite bacteriana. O diagnóstico é feito pela análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção lombar, que mostra pleocitose com predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia, além da identificação do agente etiológico. A RM e a TC são exames complementares, utilizados para avaliar complicações ou contraindicações à punção lombar, mas não substituem a análise do LCR.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A vacina conjugada meningocócica é recomendada para crianças, sendo parte do calendário vacinal infantil. É segura e eficaz na prevenção da doença meningocócica. Os efeitos adversos são geralmente leves e transitórios, como dor no local da injeção e febre baixa. A afirmação de que não é recomendada devido a altos riscos de efeitos adversos é incorreta e contraria as evidências científicas e as recomendações das sociedades médicas.

Gabarito: letra A