Medicina · Avança SP · 2024 | Questão sqc-qg082756

Tratamento da hepatite B crônica em pediatria

Gabarito: letra D (Entecavir). Em criança de 10 anos com hepatite B crônica, o entecavir é o antiviral de escolha, pois é aprovado para maiores de 2 anos, tem alta potência e alta barreira genética de resistência, sendo preferido ao tenofovir (aprovado apenas a partir de 12 anos) e às opções de baixa barreira (lamivudina e adefovir). O interferon alfa, embora possa ser usado, não é a primeira linha em todas as situações, e o transplante hepático é reservado para falência hepática ou complicações graves, não para o quadro descrito.

A hepatite B crônica é uma infecção persistente pelo vírus da hepatite B (HBV), definida pela presença do antígeno de superfície (HBsAg) por mais de 6 meses. O tratamento visa suprimir a replicação viral, normalizar as transaminases e prevenir a progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular. Os principais fármacos são os análogos nucleos(t)ídeos (AN) — entecavir, tenofovir, lamivudina, adefovir — e a alfapeginterferona. A escolha do antiviral baseia-se em dois pilares: potência (capacidade de suprimir o HBV-DNA) e barreira genética (dificuldade de o vírus desenvolver resistência).

O entecavir (ETV) é um análogo da guanosina, com alta potência e alta barreira genética, sendo considerado tratamento de primeira linha. No Brasil, é aprovado para crianças a partir de 2 anos e com peso a partir de 10 kg, com dose de 0,015 mg/kg/dia (máximo 0,5 mg/dia) para não cirróticos. O tenofovir (TDF) também é primeira linha, mas é aprovado para HBV apenas a partir de 12 anos e 35 kg, o que o torna inadequado para um menino de 10 anos. A lamivudina e o adefovir têm baixa barreira genética, com altas taxas de resistência, e não são mais considerados primeira linha. A alfapeginterferona pode ser usada em crianças a partir de 3 anos, mas tem muitas contraindicações e é menos potente que os AN de primeira linha. O transplante hepático é reservado para cirrose descompensada, insuficiência hepática aguda ou carcinoma hepatocelular, situações não presentes no enunciado (tempo de protrombina e albumina normais indicam função hepática preservada).

Na prática, para um paciente pediátrico com hepatite B crônica e indicação de tratamento (HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL e ALT ≥ 1,3x LSN por ≥ 6 meses), a primeira escolha recai sobre um AN de alta barreira. Como o tenofovir não é aprovado para menores de 12 anos, o entecavir torna-se a opção preferencial nessa faixa etária. A pegadinha da questão está em considerar o tenofovir (que seria a primeira escolha em adultos) sem atentar para a restrição etária pediátrica, e em confundir os AN de primeira linha com os de baixa barreira (lamivudina e adefovir), que caíram em desuso.

NÃO CAIA NESSA!

A banca explora a diferença entre as opções de primeira linha (entecavir e tenofovir) e as de baixa barreira genética (lamivudina e adefovir). Em adultos, o tenofovir é preferencial, mas em crianças menores de 12 anos ele não é aprovado — o que torna o entecavir a escolha correta. O candidato que decora "tenofovir é primeira linha" sem lembrar da restrição etária erra a questão.

Hepatite B crônica em pediatria: 1ª linha (alta barreira) (Entecavir (≥2 anos), Tenofovir (≥12 anos)); 2ª linha (baixa barreira) (Lamivudina, Adefovir); Outras opções (Interferon (≥3 anos, menos potente), Transplante (só falência hepática))

Alternativa A — ❌ Incorreta

O interferon alfa (ou alfapeginterferona) é uma opção terapêutica para hepatite B crônica, inclusive em crianças a partir de 3 anos, mas não é a primeira escolha neste caso. Tem menor potência que os AN de alta barreira, exige aplicação subcutânea semanal por 48 semanas e apresenta muitas contraindicações (doenças autoimunes, cardiopatias graves, cirrose descompensada, etc.). Além disso, o enunciado não traz contraindicação ao uso de AN, que são mais eficazes e melhor tolerados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lamivudina é um análogo nucleosídeo com baixa barreira genética de resistência, ou seja, o vírus desenvolve resistência rapidamente, comprometendo a eficácia do tratamento. Por isso, não é mais considerada primeira linha no tratamento da hepatite B crônica, sendo reservada para situações específicas (como profilaxia em imunossupressão). A alternativa erra ao apresentá-la como tratamento adequado para o caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O adefovir também tem baixa barreira genética de resistência e menor potência antiviral que o entecavir e o tenofovir. Além disso, apresenta maior risco de nefrotoxicidade. Não é considerado primeira linha no tratamento da hepatite B crônica, sendo uma opção de segunda linha em situações específicas. A alternativa erra ao apresentá-lo como tratamento adequado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O entecavir é um análogo nucleosídeo de alta potência e alta barreira genética de resistência, sendo um dos fármacos de primeira linha para hepatite B crônica. No Brasil, é aprovado para crianças a partir de 2 anos e peso a partir de 10 kg, com dose de 0,015 mg/kg/dia (máximo 0,5 mg/dia) para não cirróticos. Como o menino tem 10 anos, o entecavir é a opção mais adequada entre as alternativas, pois o tenofovir (também primeira linha) só é aprovado a partir de 12 anos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O transplante hepático é reservado para casos de cirrose descompensada, insuficiência hepática aguda grave, carcinoma hepatocelular ou outras complicações terminais da doença hepática. No enunciado, o paciente apresenta tempo de protrombina normal e albuminemia normal, indicando função hepática preservada, sem sinais de descompensação. Portanto, o transplante não é indicado nesta situação.

Gabarito: letra D