Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2024

Vasopressores no choque séptico pediátrico

Gabarito: letra D. A sequência correta de escolha de vasopressores no choque séptico pediátrico, conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (SSC), é noradrenalina → adrenalina → vasopressina. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha; a adrenalina é adicionada em casos de choque refratário ou perfil hipodinâmico; e a vasopressina entra como terapia adjuvante de resgate quando há necessidade de doses crescentes de noradrenalina.

O choque séptico é uma condição de emergência caracterizada por hipoperfusão tecidual e hipotensão refratária à reposição volêmica, exigindo suporte farmacológico com drogas vasoativas. A escolha do vasopressor não é aleatória: ela segue uma lógica fisiopatológica baseada no perfil hemodinâmico do paciente (hiperdinâmico vs. hipodinâmico) e na necessidade de escalonamento terapêutico. A diretriz da SSC, amplamente adotada, estabelece uma hierarquia de preferência que reflete a eficácia, a segurança e a evidência disponível para cada fármaco.

A noradrenalina é o vasopressor de escolha inicial na maioria dos pacientes com choque séptico, por sua potente ação vasoconstritora (receptores alfa-1) com efeito inotrópico moderado (beta-1). Ela é preferida por apresentar menor risco de arritmias e melhor perfil de segurança em comparação com a dopamina, conforme demonstrado em estudos como o SOAP II. A adrenalina é uma catecolamina com efeitos alfa e beta-adrenérgicos potentes, sendo utilizada como segunda linha em pacientes que não respondem à noradrenalina ou que apresentam choque com baixo débito cardíaco (perfil hipodinâmico). A vasopressina, por sua vez, atua em receptores V1 e é considerada a droga adjuvante de escolha no choque refratário, sendo adicionada à noradrenalina quando a dose desta atinge níveis elevados (em torno de 0,25-0,5 μg/kg/min), com o objetivo de reduzir a carga adrenérgica e melhorar a perfusão.

A sequência correta, portanto, não é uma simples ordem de administração, mas uma estratégia de escalonamento: inicia-se com noradrenalina; se houver necessidade de aumentar o suporte, adiciona-se adrenalina (ou dobutamina, em casos de disfunção miocárdica); e, em situações de choque refratário, associa-se vasopressina. Essa abordagem é corroborada pelas diretrizes da SSC e por evidências de metanálises que sugerem benefício da vasopressina como terapia adjuvante.

A principal pegadinha desta questão é a confusão entre a sequência de escolha no adulto e na criança. No adulto, a noradrenalina é a primeira escolha, e a vasopressina é adicionada como segundo agente. Na criança, a diretriz da SSC também recomenda noradrenalina como primeira linha, mas a adrenalina tem papel mais proeminente como segundo agente, especialmente no choque hipodinâmico (extremidades frias). A alternativa D captura essa nuance pediátrica, enquanto as demais opções ou invertem a ordem ou omitem a vasopressina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sequência Adrenalina → Noradrenalina → Dopamina está incorreta. A adrenalina não é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico pediátrico; a noradrenalina é a droga inicial preferida. Além disso, a dopamina não é uma opção de terceira linha, sendo reservada para situações específicas, como bradicardia com hipotensão, e não faz parte da sequência padrão da SSC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sequência Noradrenalina → Dopamina → Adrenalina está incorreta. Embora a noradrenalina seja a primeira escolha, a dopamina não é o segundo agente recomendado pela SSC no choque séptico pediátrico. A adrenalina é preferida como segundo vasopressor, especialmente no choque hipodinâmico. A dopamina tem papel limitado, sendo utilizada apenas em serviços sem disponibilidade de adrenalina ou em casos de bradicardia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sequência Dopamina → Noradrenalina → Adrenalina está incorreta. A dopamina não é o vasopressor de primeira linha no choque séptico pediátrico. A noradrenalina é a droga inicial de escolha. A dopamina pode ser considerada apenas em situações específicas, como bradicardia significativa, mas não como primeira opção na sequência da SSC.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sequência Noradrenalina → Adrenalina → Vasopressina está correta. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha; a adrenalina é adicionada como segundo agente, especialmente no choque hipodinâmico pediátrico; e a vasopressina é a terapia adjuvante de resgate no choque refratário. Essa é a sequência recomendada pelas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign para crianças.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sequência Dopamina → Adrenalina → Noradrenalina está incorreta. A dopamina não é o primeiro vasopressor de escolha, e a noradrenalina não é a última opção. A ordem correta, conforme a SSC, é noradrenalina primeiro, seguida de adrenalina e, por fim, vasopressina.

Gabarito: letra D