Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2024

Complicações neurológicas do HIV: Complexo Demência AIDS (ADC)

Gabarito: letra D. A manifestação descrita — deterioração cognitiva, distúrbios motores e alterações comportamentais — corresponde ao Complexo Demência AIDS (ADC), também chamado de demência associada ao HIV (DAH) ou HIV-associated dementia (HAD). É a forma grave do espectro dos distúrbios neurocognitivos associados ao HIV (DNAH/HAND), que acomete cerca de 2% das pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e se manifesta com déficits de memória, disfunção executiva e afeto embotado.

O HIV é um lentivírus que invade o sistema nervoso central (SNC) precocemente, entrando nas células microgliais. A infecção neuronal direta e os efeitos das proteínas virais sobre a função neuronal contribuem para a doença neurológica na AIDS. Antes da terapia antirretroviral (TARV) efetiva, complicações graves como demência progressiva, doença focal do SNC e neuropatia periférica eram comuns. Com a TARV, a incidência dessas complicações caiu drasticamente, mas surgiram manifestações mais sutis, hoje agrupadas no espectro do DNAH, que inclui três categorias: disfunção neurocognitiva assintomática (DNA), disfunção cognitiva leve (DCL) e demência associada ao HIV (DAH).

A DAH é a forma mais grave e corresponde ao que a questão chama de Complexo Demência AIDS (ADC). O quadro clínico clássico envolve deterioração cognitiva (perda de memória, lentificação psicomotora, falhas de atenção), distúrbios motores (alterações de marcha, tremor, incoordenação) e alterações comportamentais (apatia, afeto embotado, isolamento social). Na era pré-TARV, a demência progressiva era uma das complicações neurológicas graves observadas em pacientes com AIDS. A TARV suprime a carga viral no SNC, mas pode ocorrer o chamado "escape viral do LCS", quando há carga viral elevada no líquido cefalorraquidiano (LCR) com supressão plasmática.

O diagnóstico é clínico, auxiliado por ferramentas de rastreamento como o Montreal Cognitive Assessment (MoCA), a Frontal Assessment Battery e a International HIV Dementia Scale (IHDS). A ressonância magnética (RM) pode revelar atrofia cerebral difusa, correlacionada com os sintomas. Os fatores de risco incluem idade na soroconversão, baixa contagem de linfócitos T CD4, comorbidades como hepatite C e outras infecções do SNC. O tratamento baseia-se na otimização da TARV, idealmente com pelo menos dois medicamentos potencialmente neuroativos (AZT, ABC, LPV/r, DRV/r, EFV, NVP, DTG, MVC), além de reabilitação cognitiva para casos sintomáticos.

A pegadinha desta questão está em distinguir o ADC das outras complicações neurológicas do HIV que também podem causar sintomas neurológicos, mas com características próprias. A neurotoxoplasmose e a LMP causam lesões focais, a meningite criptocócica tem quadro meníngeo e a neuropatia periférica é uma polineuropatia distal simétrica. O ADC, por sua vez, é uma doença difusa do cérebro, sem lesões focais, caracterizada pela tríade cognitivo-motora-comportamental descrita no enunciado. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A neuropatia periférica (NP) simétrica distal é uma complicação neurológica comum do HIV, mas não se manifesta com deterioração cognitiva, distúrbios motores centrais ou alterações comportamentais. Ela causa dor angustiante, hiperestesia ou hipoestesia, mais comumente nos membros inferiores, agravando-se à noite. Além do efeito direto do vírus, fármacos antigos da TARV, particularmente estavudina e didanosina, foram associados à NP. O erro da alternativa está em trocar uma complicação periférica (neuropatia) por uma complicação central (demência).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A meningite criptocócica (neurocriptococose) é uma infecção oportunista do SNC causada pelo fungo Cryptococcus neoformans, com evolução subaguda, cefaleia de início insidioso, febre, perda ponderal e rebaixamento do nível de consciência secundário à hipertensão intracraniana. Não é caracterizada pela tríade deterioração cognitiva + distúrbios motores + alterações comportamentais descrita no enunciado. O erro está em confundir uma infecção meníngea focal com a demência difusa do ADC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) é uma doença desmielinizante do SNC causada pelo vírus JC (John Cunningham), que acomete a substância branca cerebral. Na RM, apresenta lesões múltiplas na substância branca, sem realce e sem efeito de massa. O quadro clínico inclui déficits focais progressivos, mas não é a manifestação marcada pela tríade cognitivo-motora-comportamental descrita. O erro está em trocar uma doença focal da substância branca pela demência difusa do ADC.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O Complexo Demência AIDS (ADC), também chamado de demência associada ao HIV (DAH) ou HIV-associated dementia (HAD), é a manifestação neurológica marcada por deterioração cognitiva, distúrbios motores e alterações comportamentais. É a forma grave do espectro dos distúrbios neurocognitivos associados ao HIV (DNAH/HAND), que acomete cerca de 2% das PVHIV. O quadro clínico inclui déficits de memória, diminuição da função executiva, afeto embotado, lentificação psicomotora e alterações de marcha. A TARV suprime a carga viral no SNC e reduz drasticamente a incidência dessa complicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A encefalite por Toxoplasma gondii (neurotoxoplasmose) é a principal causa de doença neurológica focal em pacientes infectados pelo HIV, especialmente com CD4 < 100 células/mm³. Na TC/RM, apresenta lesões esféricas múltiplas com realce em anel, localizadas nos núcleos da base e córtex. O quadro clínico inclui déficits focais, convulsões e rebaixamento do nível de consciência, mas não é caracterizado pela tríade cognitivo-motora-comportamental descrita. O erro está em confundir uma infecção oportunista focal com a demência difusa do ADC.

Gabarito: letra D — Complexo Demência AIDS (ADC).