O acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico é uma condição grave, com características distintas na avaliação por neuroimagem. Sobre o aspecto do AVC hemorrágico envolvendo a artéria cerebral média na ressonância magnética, é correto afirmar que:
ANa sequência T1 ponderada, observa-se uma imagem hipointensa, correspondendo à presença de sangue extravasado no parênquima cerebral.
BNa sequência T2 ponderada, a hemorragia na artéria cerebral média apresenta um sinal hiperintenso, devido à presença de edema vasogênico.
CNa sequência de difusão (DWI), a hemorragia na artéria cerebral média exibe um sinal hiperintenso, caracterizando um infarto isquêmico.
DNa sequência de susceptibilidade magnética (SWI), a hemorragia na artéria cerebral média apresenta um sinal hipointenso, refletindo a presença de sangue extravasado.
EA ressonância magnética não é capaz de diferenciar a localização específica da hemorragia, não sendo possível identificar se está acometendo a artéria cerebral média.
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GabaritoD — Na sequência de susceptibilidade magnética (SWI), a hemorragia na artéria cerebral média apresenta um sinal hipointenso, refletindo a presença de sangue extravasado.
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AVC hemorrágico na ressonância magnética: o papel da sequência SWI
Gabarito: letra D. Na sequência de susceptibilidade magnética (SWI), a hemorragia na artéria cerebral média apresenta sinal hipointenso, refletindo a presença de sangue extravasado. Isso ocorre porque a SWI é extremamente sensível aos artefatos de susceptibilidade magnética causados pelos produtos da degradação da hemoglobina (como a desoxi-hemoglobina e a hemossiderina), que distorcem o campo magnético local e geram hipossinal. As demais alternativas descrevem incorretamente o comportamento do sangue nas sequências T1, T2 e DWI, ou negam a capacidade da ressonância magnética de localizar a hemorragia.
O acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) ocorre quando há extravasamento de sangue para o parênquima cerebral, geralmente por ruptura de um vaso, sendo a hipertensão arterial o principal fator de risco. Na avaliação por neuroimagem, a tomografia computadorizada (TC) sem contraste é o exame inicial de escolha, pois o sangue fresco aparece hiperatenuante (branco) e é facilmente identificado. No entanto, a ressonância magnética (RM) também é uma ferramenta valiosa, especialmente na fase subaguda e crônica, e possui sequências específicas que permitem caracterizar a hemorragia com grande precisão.
A evolução temporal da hemorragia cerebral na RM é complexa e depende do estado químico da hemoglobina. Na fase hiperaguda (primeiras horas), o sangue é rico em oxi-hemoglobina, que é diamagnética e não causa grande alteração de sinal. Na fase aguda (horas a dias), a desoxi-hemoglobina é paramagnética e causa hipossinal nas sequências T2 e T2. Na fase subaguda, a meta-hemoglobina é formada e causa hiperssinal em T1. Na fase crônica, a hemossiderina permanece e causa hipossinal persistente em T2 e T2. A sequência SWI (susceptibility-weighted imaging) é particularmente sensível a esses efeitos de susceptibilidade magnética, tornando-se a sequência de escolha para detectar hemorragias, mesmo as pequenas e antigas.
A artéria cerebral média (ACM) é o vaso mais frequentemente acometido nos AVCs, tanto isquêmicos quanto hemorrágicos. Quando há hemorragia no território da ACM, a SWI mostrará uma área de hipossinal (escurecimento) correspondente ao sangramento. Essa característica é fundamental para diferenciar o AVCh do AVC isquêmico, que não apresenta esse padrão de susceptibilidade. A DWI, por sua vez, é a sequência mais sensível para detectar isquemia aguda, mostrando restrição à difusão da água (hiperssinal), mas não é específica para hemorragia.
A banca explora a confusão entre os achados de imagem do AVC isquêmico e hemorrágico, e entre as diferentes sequências da RM. O candidato que não domina a física das sequências e a evolução temporal da hemorragia pode facilmente cair nas armadilhas das alternativas A, B, C e E. A chave para acertar é lembrar que a SWI é a sequência rainha para detectar sangue, e que o sangue extravasado aparece como hipossinal (escuro) nessa sequência.
AVC hemorrágico na RM
1Sequências
T1
Fase aguda: hipointenso
Fase subaguda: hiperintenso (meta-hemoglobina)
T2
Hemorragia aguda: hipointenso
Edema perilesional: hiperintenso
DWI
Isquemia aguda: hiperintenso
Hemorragia: não é o achado principal
SWI
Hipointenso (sangue extravasado)
Sensível à susceptibilidade magnética
2Evolução temporal
Hiperaguda: oxi-hemoglobina
Aguda: desoxi-hemoglobina
Subaguda: meta-hemoglobina
Crônica: hemossiderina
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que na sequência T1 ponderada a hemorragia aparece como imagem hipointensa. Isso está incorreto, pois o comportamento do sinal na T1 depende da fase da hemorragia. Na fase subaguda, a meta-hemoglobina intracelular causa hiperssinal (hiperintensidade) em T1, não hipossinal. Na fase hiperaguda, o sangue pode ser discretamente hipointenso, mas essa não é a característica distintiva. A descrição correta para a T1 seria: a hemorragia pode ser hipointensa na fase aguda e hiperintensa na fase subaguda, dependendo do estado da hemoglobina. A alternativa generaliza incorretamente o achado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que na sequência T2 a hemorragia apresenta sinal hiperintenso devido ao edema vasogênico. Isso é um erro conceitual. Na T2, a hemorragia aguda (com desoxi-hemoglobina) aparece como hipossinal (escura), não hiperssinal. O edema vasogênico, que pode estar presente ao redor da hemorragia, aparece como hiperssinal em T2, mas o foco hemorrágico em si é hipointenso. A alternativa confunde o sinal do edema com o sinal do sangue. O correto seria: na T2, a hemorragia aguda é hipointensa, e o edema perilesional é hiperintenso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que na sequência de difusão (DWI) a hemorragia exibe sinal hiperintenso, caracterizando um infarto isquêmico. Isso é uma confusão grave. A DWI é a sequência de escolha para detectar isquemia aguda, onde há restrição à difusão da água, resultando em hiperssinal. No entanto, a hemorragia não é caracterizada por restrição à difusão; ela pode até apresentar algum hiperssinal na DWI devido ao efeito T2 shine-through, mas não é o achado principal nem define o diagnóstico. A alternativa tenta fazer o candidato confundir hemorragia com infarto isquêmico, o que é um erro clínico e radiológico grave.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta. A sequência de susceptibilidade magnética (SWI) é extremamente sensível aos artefatos de susceptibilidade magnética causados pelos produtos da degradação da hemoglobina (desoxi-hemoglobina, meta-hemoglobina, hemossiderina). Esses produtos distorcem o campo magnético local, resultando em perda de sinal (hipossinal) na SWI. Portanto, a hemorragia na artéria cerebral média aparece como uma área hipointensa (escura) na SWI, refletindo a presença de sangue extravasado. Essa é a característica mais fiel e específica da hemorragia na RM, e é exatamente o que a alternativa descreve.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a ressonância magnética não é capaz de diferenciar a localização específica da hemorragia, não sendo possível identificar se está acometendo a artéria cerebral média. Isso é falso. A RM fornece imagens anatômicas de alta resolução, permitindo identificar com precisão a localização da hemorragia, inclusive se ela está no território da artéria cerebral média. A SWI, em particular, é capaz de delimitar a extensão do sangramento e sua relação com as estruturas vasculares. A alternativa subestima a capacidade diagnóstica da RM, o que é um erro.