Questão de Medicina — Angiologia — Avança SP 2024

Tromboembolismo venoso: sinais semiológicos da TVP e do TEP

Gabarito: letra A. A dor, o edema e a hiperemia localizada são, de fato, sinais típicos de trombose venosa profunda (TVP) nos membros inferiores — a tríade clássica da TVP é dor, edema e eritema/hiperemia, refletindo a obstrução venosa e o processo inflamatório local. As demais alternativas distorcem a apresentação clínica do TEV, confundindo os achados da TVP com os do tromboembolismo pulmonar (TEP) ou atribuindo ao TEV manifestações que não lhe são características.

O tromboembolismo venoso (TEV) é um espectro que engloba duas entidades: a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP). A TVP é a formação de um coágulo no sistema venoso profundo, mais comumente nos membros inferiores; o TEP é a complicação mais temida, quando o trombo se desprende e migra para a circulação pulmonar. O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas é crucial, pois o TEV é uma condição potencialmente fatal, mas tratável.

Na TVP, os sinais clássicos são dor, edema (inchaço) e hiperemia (vermelhidão) localizada no membro afetado. O edema ocorre pela obstrução do retorno venoso; a dor, pela distensão da parede venosa e inflamação perivascular; e a hiperemia, pelo processo inflamatório local. Outros sinais incluem aumento da temperatura local, empastamento da panturrilha e, em casos mais avançados, circulação colateral visível. É importante destacar que esses sinais são inespecíficos — podem estar presentes em outras condições como celulite, linfedema ou ruptura de cisto de Baker — mas, no contexto clínico adequado, são os principais indicadores de TVP.

Já no TEP, os sintomas mais comuns são dispneia (falta de ar), dor torácica (frequentemente pleurítica, quando o trombo é periférico e causa inflamação pleural) e, em menor frequência, hemoptise (expectoração com sangue). A tríade clássica do TEP (dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise) ocorre na minoria dos casos. A dispneia é o sintoma mais frequente, relatado em cerca de 80% dos pacientes. Outros achados incluem taquicardia, taquipneia, baixa saturação de oxigênio e, em casos graves, cianose e instabilidade hemodinâmica. A febre pode ocorrer, mas geralmente é baixa (temperatura < 38°C na maioria dos casos).

A distinção fundamental que a questão explora é entre os sinais da TVP (periféricos, localizados no membro) e os sintomas do TEP (respiratórios, sistêmicos). A banca tenta confundir o candidato atribuindo ao TEP sinais que são da TVP, ou vice-versa, ou ainda apresentando como típicos do TEV achados que são raros ou inespecíficos. O candidato precisa ter claro que: TVP = dor + edema + hiperemia no membro; TEP = dispneia + dor torácica + taquicardia (e possivelmente hemoptise).

Guarde essa fronteira: TVP se manifesta no membro (dor, edema, hiperemia); TEP se manifesta no pulmão (dispneia, dor torácica, taquicardia). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que "a dor, o edema e a hiperemia localizada são sinais típicos de trombose venosa profunda nos membros inferiores". Isso está correto. A tríade clássica da TVP é exatamente essa: dor, edema e eritema/hiperemia no membro afetado. O edema é o sinal mais comum e resulta da obstrução do fluxo venoso; a dor é causada pela distensão da parede venosa e pela inflamação perivascular; a hiperemia reflete o processo inflamatório local. Esses sinais, embora inespecíficos, são os principais indicadores clínicos de TVP e devem alertar o médico para a necessidade de investigação diagnóstica (como o escore de Wells e o D-dímero).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "a dispneia, a dor torácica e a cianose são sinais inespecíficos, não sendo comumente observados no tromboembolismo pulmonar". Isso está incorreto por dois motivos. Primeiro, a dispneia e a dor torácica são os sintomas mais comuns do TEP — a dispneia está presente em cerca de 80% dos casos e a dor torácica em cerca de metade. Segundo, a cianose, embora não seja um sinal precoce ou universal, pode ocorrer em casos de TEP grave com hipoxemia significativa. A alternativa inverte completamente a realidade: esses sintomas são típicos e frequentes no TEP, não inespecíficos e raros. O erro está em classificar como "inespecíficos" e "não comumente observados" justamente os achados mais característicos da doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "a febre e os calafrios são manifestações frequentes no TEV, independentemente da localização da trombose". Isso está incorreto. A febre pode ocorrer no TEV, mas geralmente é baixa (temperatura < 38°C na maioria dos casos) e não é uma manifestação frequente nem predominante. Calafrios são ainda menos comuns e sugerem mais um processo infeccioso (como celulite ou sepse) do que TEV. A febre alta (> 39°C) é rara no TEP (menos de 2% dos casos). A alternativa erra ao generalizar que febre e calafrios são "manifestações frequentes" em qualquer localização da trombose, quando na verdade são achados inespecíficos e pouco frequentes, que não fazem parte do quadro clássico do TEV.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "a presença de circulação colateral visível na pele não é um sinal relevante para o diagnóstico do TEV". Isso está incorreto. A circulação colateral visível na pele é um sinal relevante e pode estar presente na TVP, especialmente em casos crônicos ou de obstrução mais extensa. Quando o sistema venoso profundo está obstruído, o sangue busca vias alternativas superficiais, que se tornam dilatadas e visíveis. Embora não seja o sinal mais precoce nem o mais sensível, sua presença em um membro com edema e dor reforça a suspeita de TVP. A alternativa erra ao desqualificar um sinal que tem valor semiológico no contexto do TEV.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "a dor pleurítica e o derrame pleural são achados típicos no tromboembolismo venoso superficial". Isso está incorreto por uma confusão de conceitos. A dor pleurítica e o derrame pleural são manifestações do tromboembolismo pulmonar (TEP), não da trombose venosa superficial (TVS). A TVS é uma condição mais benigna, que acomete veias superficiais e se manifesta com dor, eritema e cordão venoso palpável no trajeto da veia, sem comprometimento respiratório. A dor pleurítica no TEP ocorre quando o trombo causa infarto pulmonar e inflamação pleural; o derrame pleural pode ser uma complicação. A alternativa troca as localizações: atribui ao TEV superficial (que é periférico) sintomas que são do TEP (que é pulmonar).

Gabarito: letra A — a única alternativa que descreve corretamente os sinais típicos da trombose venosa profunda nos membros inferiores.