Questão de Medicina — Dermatologia — Avança SP 2024

Herpes-zóster: tratamento antiviral e prevenção da neuralgia pós-herpética

Gabarito: letra B. O caso descreve herpes-zóster (reativação do vírus varicela-zóster) em paciente idoso, com dor neuropática unilateral e erupção vesicular em dermátomo. Para reduzir a dor aguda e a incidência de neuralgia pós-herpética, a terapia antiviral deve ser iniciada precocemente (idealmente em até 72 horas do início do quadro), e o valaciclovir na dose de 1g, 3 vezes ao dia por 7 dias, é uma das opções de primeira linha, com melhor biodisponibilidade e posologia mais conveniente que o aciclovir. As diretrizes e a literatura médica (incluindo o conteúdo de apoio) indicam aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir como drogas de escolha, sendo o valaciclovir 1g 8/8h por 7-10 dias uma das opções mais utilizadas.

O herpes-zóster é uma dermatose neurocutânea causada pela reativação do vírus varicela-zóster (HHV-3), que permanece latente nos gânglios nervosos após a primoinfecção (varicela). O quadro clínico típico é a dor neuropática unilateral, que precede o surgimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa, seguindo o trajeto de um ou mais dermátomos. No paciente idoso, o risco de complicações, especialmente a neuralgia pós-herpética, é maior, tornando o tratamento antiviral precoce essencial.

O tratamento antiviral tem como objetivos acelerar a resolução das lesões, reduzir a dor aguda e, principalmente, diminuir a incidência e a duração da neuralgia pós-herpética. Os três antivirais de escolha são o aciclovir, o valaciclovir e o fanciclovir, todos nucleosídeos análogos que inibem a replicação viral. A eficácia é maior quando iniciados nas primeiras 72 horas do rash, embora alguns autores estendam a janela para 7 dias em casos de novas lesões ou complicações.

A escolha entre os antivirais considera eficácia, posologia e perfil de efeitos adversos. O aciclovir tem baixa biodisponibilidade oral (cerca de 15-30%), exigindo doses frequentes (5 vezes ao dia). O valaciclovir é um pró-fármaco do aciclovir, com biodisponibilidade muito maior (cerca de 55-70%), permitindo administração 3 vezes ao dia. O fanciclovir também tem boa biodisponibilidade e posologia 3 vezes ao dia. Estudos comparativos mostram eficácia semelhante entre os três, mas a conveniência posológica do valaciclovir e do fanciclovir favorece a adesão, sendo frequentemente preferidos na prática clínica.

A gabapentina e a prednisona não são a primeira linha para o tratamento do episódio agudo de herpes-zóster. A gabapentina é um anticonvulsivante usado no tratamento da neuralgia pós-herpética já estabelecida, não na fase aguda para preveni-la. A prednisona, embora possa ser usada como adjuvante para reduzir a dor aguda, tem uso controverso na prevenção da neuralgia pós-herpética e não substitui o antiviral, que é o pilar do tratamento. O uso de corticoides sem antiviral é inadequado, pois não trata a replicação viral e pode até piorar o quadro em imunossuprimidos.

A pegadinha desta questão está em distinguir o tratamento da fase aguda (antiviral) do tratamento da neuralgia pós-herpética já instalada (gabapentina, pregabalina, antidepressivos tricíclicos). A banca explora exatamente essa confusão: o aluno que sabe que a gabapentina é usada na neuralgia pós-herpética pode marcá-la, mas a pergunta é sobre a prevenção dessa complicação, que se faz com antiviral precoce. Além disso, entre os antivirais, é preciso conhecer as doses corretas de cada um para identificar a alternativa errada.

Guarde a fronteira entre tratamento agudo (antiviral) e tratamento da sequela (gabapentina, etc.): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dose de aciclovir está correta (800mg, 5 vezes ao dia por 7 dias), e o aciclovir é uma opção válida de primeira linha. No entanto, a questão pede a opção MAIS indicada, e o valaciclovir, com posologia mais conveniente (3x/dia vs 5x/dia) e melhor biodisponibilidade, é considerado superior na prática clínica. A alternativa não está errada em si, mas não é a melhor escolha entre as opções apresentadas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O valaciclovir na dose de 1g, 3 vezes ao dia por 7 dias, é uma das opções de primeira linha para o tratamento do herpes-zóster, com eficácia comprovada na redução da dor aguda e na prevenção da neuralgia pós-herpética. Sua posologia mais conveniente (3x/dia) e maior biodisponibilidade em relação ao aciclovir o tornam a escolha mais indicada entre as alternativas. O conteúdo de apoio confirma: "valaciclovir 1 g de 8 em 8 horas por 7 a 10 dias".

Alternativa C — ❌ Incorreta

O fanciclovir na dose de 500mg, 3 vezes ao dia por 7 dias, também é uma opção de primeira linha válida, com eficácia semelhante ao valaciclovir. No entanto, a questão pede a opção MAIS indicada, e o valaciclovir é frequentemente preferido por sua posologia e perfil de segurança. A alternativa não está errada, mas não é a melhor escolha entre as opções.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gabapentina é um anticonvulsivante usado no tratamento da neuralgia pós-herpética já estabelecida, não na prevenção da complicação durante a fase aguda. O tratamento da fase aguda do herpes-zóster para prevenir a neuralgia pós-herpética é feito com antivirais (aciclovir, valaciclovir, fanciclovir), não com gabapentina. A alternativa confunde o tratamento da sequela com o tratamento da fase aguda.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A prednisona, isoladamente, não é indicada para o tratamento do herpes-zóster agudo. O uso de corticoides como adjuvante ao antiviral é controverso na literatura e não demonstrou benefício claro na prevenção da neuralgia pós-herpética. Além disso, o uso de corticoides sem antiviral é inadequado, pois não trata a replicação viral e pode ser prejudicial, especialmente em imunossuprimidos. O pilar do tratamento é o antiviral.

Gabarito: letra B