Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Achados radiológicos nos tumores esofágicos

Gabarito: letra D. Na ultrassonografia endoscópica (USE), a invasão da camada muscular própria do esôfago corresponde a um estágio T2, o que já representa doença localmente avançada — por isso a afirmativa está correta. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre os achados de imagem nos tumores esofágicos, como a supervalorização de sinais inespecíficos ou a inversão de características entre métodos.

O câncer de esôfago é uma neoplasia de alta letalidade, e o diagnóstico precoce é raro, pois os tumores iniciais costumam ser assintomáticos. A investigação se baseia na endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia, mas os métodos de imagem têm papéis complementares importantes no estadiamento e na caracterização das lesões. A ultrassonografia endoscópica (USE) é o exame mais preciso para avaliar a profundidade da invasão tumoral na parede esofágica (estadiamento T) e o comprometimento de linfonodos periesofágicos (estadiamento N). A parede do esôfago é formada por camadas que a USE consegue distinguir: mucosa, submucosa, muscular própria e adventícia. Quando o tumor invade a muscular própria, o estágio é T2, o que já configura doença localmente avançada, pois ultrapassou a submucosa. A invasão da muscular própria é, portanto, um sinal de doença avançada, e não precoce.

A tomografia computadorizada (TC) é útil para detectar doença metastática à distância, mas não é o método ideal para avaliar a profundidade da invasão local. A infiltração do mediastino adjacente e a presença de adenomegalias na TC são achados de doença já avançada, não precoces. A radiografia contrastada (esofagograma) pode mostrar irregularidade e espessamento da parede esofágica, mas esses achados são inespecíficos e podem ocorrer em outras condições, como esofagite ou acalasia. A endoscopia por cápsula não é o método de escolha para o esôfago, e a visualização de um nódulo ou úlcera não é patognomônica de carcinoma, pois outras lesões benignas podem ter aspecto semelhante. Na PET/TC, a captação de 18F-FDG é geralmente intensa e heterogênea nos carcinomas, enquanto tumores benignos costumam ter captação menor ou ausente.

A distinção fundamental que separa as alternativas é o conhecimento do papel de cada método de imagem no estadiamento do câncer de esôfago: a USE avalia a profundidade da invasão (T), a TC avalia metástases à distância (M) e linfonodos (N), e a PET/TC complementa a detecção de doença metastática oculta. A banca explora a confusão entre o que é achado precoce e o que é achado tardio, e entre o que é específico e o que é inespecífico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de irregularidade e espessamento da parede esofágica na radiografia contrastada é um achado inespecífico, que pode estar presente em diversas condições, como esofagite, acalasia, estenose péptica ou até mesmo em variações normais do peristaltismo. Embora possa ser observado em neoplasias, não é um sinal patognomônico e não permite, isoladamente, sugerir o diagnóstico de neoplasia. O esofagograma é útil para avaliar a morfologia e a motilidade, mas o diagnóstico definitivo de câncer de esôfago depende da endoscopia com biópsia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A infiltração do mediastino adjacente e a presença de adenomegalias na TC são achados de doença avançada, não precoces. A TC é um método de estadiamento, e a detecção de invasão de estruturas vizinhas ou linfonodos comprometidos indica que o tumor já ultrapassou a parede do esôfago, configurando estágios T3/T4 ou N+. Achados precoces seriam aqueles restritos à parede esofágica, que a TC tem dificuldade de caracterizar com precisão, sendo a USE o método mais adequado para essa avaliação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A endoscopia por cápsula não é o método de escolha para a avaliação do esôfago, sendo mais utilizada para o intestino delgado. Além disso, a visualização de um nódulo ou úlcera não é patognomônica de carcinoma de esôfago, pois diversas lesões benignas, como esofagite erosiva, úlcera péptica, pólipos ou até mesmo varizes, podem apresentar aspecto semelhante. O diagnóstico de carcinoma exige confirmação histológica por biópsia, obtida preferencialmente por endoscopia digestiva alta convencional.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia endoscópica (USE) é o método de imagem mais preciso para avaliar a profundidade da invasão tumoral na parede esofágica. A parede do esôfago é composta por camadas que a USE consegue distinguir: mucosa, submucosa, muscular própria e adventícia. Quando o tumor invade a camada muscular própria, o estágio é T2, o que já representa doença localmente avançada, pois ultrapassou a submucosa. A invasão da muscular própria é, portanto, um sinal de doença avançada, e não precoce. A USE também é fundamental para avaliar linfonodos periesofágicos (estágio N) e lesões metastáticas no lobo esquerdo do fígado (estágio M).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Na PET/TC, a captação de 18F-FDG é geralmente intensa e heterogênea nos carcinomas esofágicos, refletindo o alto metabolismo glicolítico das células tumorais. Tumores benignos, por outro lado, costumam apresentar captação menor ou ausente. Portanto, a captação heterogênea de 18F-FDG é mais sugestiva de carcinoma do que de tumor benigno, invertendo o que afirma a alternativa. A PET/TC é útil na detecção de doença metastática oculta e na avaliação de resposta ao tratamento, mas não substitui a biópsia para o diagnóstico.

Gabarito: letra D