Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Esofagite de refluxo e hérnia de hiato

Gabarito: letra A. A hérnia de hiato do tipo deslizamento é um fator de risco reconhecido para o desenvolvimento da esofagite de refluxo, pois compromete a competência da junção gastroesofágica, facilitando o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta, como a afirmação de que a manometria é o padrão-ouro para o diagnóstico da hérnia (na verdade, é a endoscopia ou o estudo radiológico contrastado) e a ideia de que o tratamento se resume a inibidores da bomba de prótons (IBP), ignorando as medidas comportamentais e a cirurgia em casos selecionados.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida como uma condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo do estômago provoca sintomas incômodos e/ou complicações. A fisiopatologia é multifatorial, envolvendo a interação entre o ácido gástrico e a mucosa esofágica, a incompetência da junção gastroesofágica, a diminuição das defesas da mucosa e alterações nos mecanismos sensitivos. A hérnia de hiato, especialmente a do tipo deslizante (a mais comum), é um dos fatores que contribuem para essa incompetência, pois desloca a junção esofagogástrica para cima do diafragma, alterando a anatomia e a pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI). Isso explica por que a hérnia de hiato é um fator de risco para a esofagite de refluxo: ela facilita o refluxo e reduz a capacidade de clearance do esôfago.

O diagnóstico da DRGE é baseado na anamnese, em exames objetivos (endoscopia e monitoramento do pH esofágico) e na resposta à terapia. A endoscopia permite visualizar diretamente a mucosa esofágica e identificar achados como esofagite erosiva, estenoses e esôfago de Barrett. No entanto, nem todos os pacientes sintomáticos apresentam erosões, o que limita a especificidade diagnóstica da endoscopia. A manometria esofágica, por sua vez, avalia a pressão e a motilidade do esôfago, sendo útil para caracterizar a função do EEI e descartar distúrbios motores, mas não é o exame de escolha para diagnosticar hérnia de hiato — esse papel cabe à endoscopia digestiva alta ou ao esofagograma (estudo radiológico contrastado).

O tratamento da DRGE é escalonado. Inicialmente, inclui modificações no estilo de vida, como orientações sobre comportamentos que melhoram os sintomas e abstinência de alimentos que os desencadeiam. Em seguida, entra a terapia medicamentosa com inibidores da bomba de prótons (IBP), que são a base do tratamento. A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) é indicada em casos selecionados, como pacientes jovens com necessidade de uso contínuo de IBP, pacientes com melhora da pirose mas persistência de regurgitação, ou aqueles com defeitos anatômicos como hérnia hiatal. A resposta prévia aos IBPs e a presença de hérnia hiatal ou hipotonia do EEI são preditores de sucesso cirúrgico. A cirurgia não é contraindicada em hérnias de grande tamanho; pelo contrário, pode ser a melhor opção nesses casos, desde que o paciente seja avaliado adequadamente.

A pegadinha central desta questão está em distinguir o papel de cada exame e o espectro terapêutico da DRGE. O candidato que confunde a manometria com o exame padrão-ouro para hérnia de hiato, ou que acredita que o tratamento se limita a medicamentos, erra a questão. A alternativa A é a única que apresenta uma afirmação fisiopatologicamente correta e amplamente aceita.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hérnia de hiato do tipo deslizamento é, de fato, um fator de risco para o desenvolvimento da esofagite de refluxo. Isso ocorre porque a hérnia deslizante desloca a junção esofagogástrica para o tórax, comprometendo a competência do esfíncter esofágico inferior e facilitando o refluxo do conteúdo gástrico. A perda da barreira anatômica e funcional aumenta a exposição da mucosa esofágica ao ácido, levando à esofagite. Essa relação é bem estabelecida na literatura e na prática clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A presença de úlceras esofágicas à endoscopia não é um achado típico da esofagite por refluxo grave. Na verdade, a esofagite erosiva se manifesta por erosões, exulcerações ou úlceras, mas o achado mais característico da DRGE é a esofagite erosiva distal, que pode evoluir para estenose ou esôfago de Barrett. Úlceras esofágicas profundas podem ocorrer, mas não são o achado "típico" — o termo correto seria erosões ou exulcerações. A alternativa erra ao generalizar e usar "úlceras" como o achado típico, quando o padrão é a erosão da mucosa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A manometria esofágica não é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da hérnia de hiato deslizante. O padrão-ouro para o diagnóstico anatômico da hérnia de hiato é a endoscopia digestiva alta ou o esofagograma (estudo radiológico contrastado). A manometria avalia a função motora do esôfago e a pressão do esfíncter esofágico inferior, sendo útil para caracterizar a fisiologia, mas não para diagnosticar a hérnia em si. A alternativa confunde o papel dos exames: a manometria é um exame funcional, enquanto a hérnia é um defeito anatômico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tratamento da esofagite de refluxo não consiste apenas na prescrição de inibidores da bomba de prótons (IBP). Embora os IBPs sejam a base do tratamento medicamentoso, o manejo inclui também modificações no estilo de vida (como perda de peso, elevação da cabeceira da cama, evitar refeições volumosas e alimentos desencadeantes) e, em casos selecionados, a cirurgia antirrefluxo. A alternativa é incompleta e, portanto, incorreta, pois reduz o tratamento a uma única modalidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cirurgia antirrefluxo não é contraindicada no tratamento da hérnia de hiato de grande tamanho. Pelo contrário, hérnias volumosas (paraesofágicas ou gigantes) frequentemente têm indicação cirúrgica, pois apresentam maior risco de complicações como encarceramento ou volvo gástrico. A fundoplicatura, muitas vezes associada à correção da hérnia, é o tratamento de escolha nesses casos. A alternativa inverte a lógica: a cirurgia é indicada, não contraindicada, em hérnias de grande tamanho.

Gabarito: letra A