Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Neoplasia intestinal avançada: o valor semiológico da massa palpável

Gabarito: letra D. Em um paciente com quadro clínico de obstrução intestinal parcial (dor abdominal vaga, distensão e diarreia paradoxal), o achado semiológico mais característico de neoplasia avançada é a massa abdominal palpável no quadrante inferior direito — exatamente o que o enunciado descreve. A palpação é a etapa do exame físico que detecta massas e órgãos aumentados, e a presença de tumor palpável em topografia compatível com o cólon direito (ceco e cólon ascendente) é o achado que mais diretamente aponta para a neoplasia avançada.

O exame físico do abdome segue uma sequência lógica: inspeção, ausculta, palpação e percussão. Cada etapa fornece informações distintas. Na inspeção, busca-se distensão abdominal, abaulamentos localizados, cicatrizes e peristaltismo visível. Na ausculta, avaliam-se os ruídos hidroaéreos: sons hiperativos e agudos sugerem obstrução intestinal, enquanto o silêncio abdominal sugere íleo paralítico. Na palpação, procuram-se áreas de hipersensibilidade, descompressão dolorosa, massas e visceromegalias. É justamente a palpação que revela a massa tumoral — o achado mais específico de neoplasia avançada.

A obstrução intestinal por neoplasia do cólon direito costuma ter instalação insidiosa. O paciente pode apresentar dor abdominal em cólica, distensão e alteração do hábito intestinal. Um fenômeno clássico é a diarreia paradoxal: nas suboclusões, fezes líquidas podem passar sob pressão pelo ponto de estreitamento, simulando diarreia. O tumor palpável no quadrante inferior direito, nesse contexto, é o sinal que fecha o raciocínio clínico — é a evidência física direta da neoplasia.

A banca explora aqui a distinção entre os achados de obstrução intestinal e os de peritonite. Na obstrução, o paciente se contorce na cama buscando posição confortável, apresenta distensão e ruídos hiperativos. Na peritonite, o paciente permanece imóvel com os membros inferiores fletidos, apresenta rigidez abdominal, dor à descompressão (Blumberg positivo) e silêncio abdominal. As alternativas que trazem sinais de peritonite (Blumberg, rigidez difusa, ruídos ausentes) são distratores que confundem os dois quadros.

Guarde a fronteira: massa palpável = neoplasia avançada; ruídos hiperativos = obstrução em atividade; Blumberg/rigidez = irritação peritoneal. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O sinal de Blumberg (dor à descompressão brusca) é um sinal de irritação peritoneal, típico de peritonite — como na apendicite aguda ou na perfuração de víscera. No paciente com neoplasia obstrutiva, sem peritonite associada, esse sinal não é o achado mais característico. A banca troca o quadro de obstrução pelo de peritonite.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Ruídos hidroaéreos hiperativos e agudos são um achado sugestivo de obstrução intestinal, mas não são específicos de neoplasia avançada — podem ocorrer em qualquer obstrução, inclusive por bridas ou hérnias. Além disso, o enunciado pergunta pelo achado mais característico de neoplasia avançada, e a massa palpável é muito mais específica. A alternativa descreve um sinal de obstrução, não de neoplasia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A rigidez abdominal difusa é um sinal de peritonite generalizada — contração involuntária da musculatura abdominal por irritação peritoneal. No paciente com obstrução por neoplasia, sem peritonite, esse achado não é esperado. A banca novamente confunde obstrução com peritonite.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A massa abdominal palpável no quadrante inferior direito é o achado semiológico mais característico de neoplasia intestinal avançada. O enunciado descreve exatamente esse achado no exame físico. A palpação é a etapa que detecta massas, e a topografia (QID) é compatível com o cólon direito — local mais comum de neoplasia que se apresenta como massa palpável. É o sinal que confirma a suspeita de neoplasia avançada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Ruídos hidroaéreos ausentes indicam íleo paralítico ou peritonite avançada — ausência de atividade propulsiva. Na obstrução mecânica por neoplasia, os ruídos costumam estar hiperativos nas fases iniciais, e só se reduzem com a exaustão da atividade motora em fases muito tardias. A alternativa inverte o achado esperado.

Gabarito: letra D — massa abdominal palpável no quadrante inferior direito é o achado semiológico mais característico de neoplasia intestinal avançada com obstrução parcial.