Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2024

Sepse: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra E. A alternativa E é a INCORRETA porque afirma que o uso de corticosteroides em altas doses é recomendado rotineiramente em todos os pacientes com sepse, independentemente da gravidade. Essa conduta não é recomendada pelas diretrizes atuais (Sepsis-3 e Campanha Sobrevivendo à Sepse), que indicam corticoides apenas em situações específicas, como choque séptico refratário a vasopressores, e em doses baixas (hidrocortisona 200 mg/dia), nunca em altas doses e de forma rotineira.

A sepse é uma síndrome clínica definida como uma resposta inflamatória desregulada do hospedeiro a uma infecção, levando a disfunção orgânica ameaçadora à vida. O diagnóstico, segundo o Sepsis-3, é feito quando há infecção suspeita ou confirmada associada a um aumento agudo de 2 ou mais pontos no escore SOFA. No departamento de emergência, ferramentas como qSOFA e NEWS auxiliam na triagem, mas o SOFA é o critério diagnóstico formal. O tratamento baseia-se em três pilares: antibioticoterapia precoce (idealmente na primeira hora), ressuscitação hemodinâmica com fluidos e suporte às disfunções orgânicas, além do controle do foco infeccioso.

A Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC) recomenda a coleta de hemoculturas antes do início dos antibióticos, sem atrasar a terapia, e o controle precoce e agressivo da fonte de infecção (drenagem de abscessos, desbridamento, remoção de dispositivos infectados). O uso de corticosteroides não é recomendado rotineiramente; a indicação é restrita a pacientes com choque séptico que não respondem adequadamente à ressuscitação volêmica e aos vasopressores, utilizando hidrocortisona em dose baixa (200 mg/dia), e não em altas doses. Estudos demonstraram que altas doses de corticoides aumentam a mortalidade, por isso essa prática foi abandonada.

A banca explora a confusão entre o uso de corticosteroides em altas doses (prática antiga e prejudicial) e o uso em doses baixas em situações específicas (prática atual). O candidato que não conhece a recomendação atual pode marcar a alternativa E como correta, mas ela é exatamente a incorreta pedida. As demais alternativas (A, B, C e D) descrevem corretamente o diagnóstico e o tratamento da sepse, conforme as diretrizes vigentes.

Alternativa A — ✅ Correta

A alternativa A está correta. O diagnóstico de sepse baseia-se na presença de infecção suspeita ou confirmada associada a sinais de disfunção orgânica, como alteração do nível de consciência, hipotensão, taquipneia ou oligúria. Esses sinais são exemplos de disfunções orgânicas que, segundo o Sepsis-3 e o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), indicam a necessidade de reconhecer a sepse e iniciar o tratamento imediato. O ILAS, inclusive, propõe que a presença de apenas uma disfunção orgânica, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível, é suficiente para o diagnóstico.

Alternativa B — ✅ Correta

A alternativa B está correta. A coleta de culturas (sangue, urina, outros sítios) é fundamental para identificar o foco infeccioso e guiar a terapia antimicrobiana. A SSC recomenda a coleta de dois pares de hemoculturas de sítios diferentes, idealmente antes do início dos antibióticos, sem atrasar a terapia em mais de 45 minutos. As culturas permitem identificar o microrganismo causal e ajustar o tratamento para um esquema mais específico, melhorando os desfechos.

Alternativa C — ✅ Correta

A alternativa C está correta. O tratamento da sepse deve ser iniciado precocemente, com ressuscitação volêmica, antibioticoterapia empírica e suporte de órgãos, se necessário. A SSC recomenda iniciar a antibioticoterapia na primeira hora após a identificação da sepse, realizar ressuscitação volêmica com cristaloides (ringer lactato) em pacientes com hipoperfusão e fornecer suporte às disfunções orgânicas, como ventilação mecânica e hemodiálise, quando indicado.

Alternativa D — ✅ Correta

A alternativa D está correta. A remoção do foco infeccioso, quando possível (drenagem de abscessos, desbridamento de tecidos necrosados), é essencial para o sucesso do tratamento. O controle precoce e agressivo da fonte de infecção está associado à redução da mortalidade. A não remoção de dispositivos infectados ou o controle inadequado do sítio de infecção aumentam o risco de morte, conforme destacado nas diretrizes da SSC e do ILAS.

Alternativa E — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A alternativa E é a INCORRETA. O uso de corticosteroides em altas doses não é recomendado rotineiramente em todos os pacientes com sepse, independentemente da gravidade. Essa prática foi abandonada por aumentar a mortalidade. As diretrizes atuais recomendam o uso de hidrocortisona em dose baixa (200 mg/dia) apenas em pacientes com choque séptico refratário a vasopressores, e não em todos os pacientes com sepse. A banca explora a confusão entre a prática antiga (altas doses) e a recomendação atual (doses baixas em situações específicas).

Gabarito: letra E — a única alternativa incorreta, pois o uso de corticosteroides em altas doses não é recomendado rotineiramente na sepse.