Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica: diagnóstico clínico e sorológico
Gabarito: letra C. O quadro clínico — febre, edema, oligúria, hipertensão, hematúria com cilindros hemáticos e proteinúria discreta — após faringite estreptocócica tratada inadequadamente é clássico de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE), e o exame sorológico que confirma o diagnóstico é a dosagem de antiestreptolisina O (ASLO). A associação temporal com infecção estreptocócica prévia e o sedimento urinário nefrítico são os pilares do diagnóstico.
A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é uma doença imunomediada que ocorre após infecção por cepas nefritogênicas de Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). A infecção primária, geralmente uma faringite ou uma piodermite, desencadeia uma resposta imune que leva à formação de imunocomplexos que se depositam nos glomérulos, ativando o complemento e causando inflamação glomerular. O período de latência entre a infecção e o início dos sintomas renais é de 1 a 3 semanas para faringite e de 2 a 6 semanas para infecções de pele.
O quadro clínico típico é o de síndrome nefrítica aguda, caracterizada por hematúria (frequentemente macroscópica, descrita como urina cor de "coca-cola" ou "chá"), edema, hipertensão arterial, oligúria e proteinúria (geralmente subnefrótica). O sedimento urinário é ativo, com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos, como descrito no enunciado. A função renal pode estar levemente alterada, mas a maioria dos pacientes recupera-se espontaneamente.
O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a confirmação sorológica é feita pela dosagem de anticorpos antiestreptocócicos, sendo o ASLO (antiestreptolisina O) o mais utilizado. O ASLO é um anticorpo contra a estreptolisina O, uma toxina produzida pelo estreptococo, e sua elevação indica infecção estreptocócica recente. Outros anticorpos antiestreptocócicos incluem anti-DNAse B, anti-hialuronidase e anti-estreptoquinase. Além disso, a dosagem de complemento (C3 e C4) costuma mostrar consumo de C3 (níveis baixos) na fase aguda, com normalização em 6 a 8 semanas, o que ajuda a diferenciar de outras glomerulopatias.
A distinção entre as glomerulopatias é crucial, pois cada uma tem etiologia, tratamento e prognóstico distintos. A nefropatia por IgA (alternativa A) é a glomerulopatia mais comum no mundo e pode se manifestar com hematúria macroscópica após infecção de vias aéreas superiores, mas o período de latência é curto (1-2 dias, hematúria sincrônica com a infecção), não há consumo de complemento e o diagnóstico é feito por biópsia renal com imunofluorescência mostrando depósitos mesangiais de IgA. A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) (alternativa B) é uma síndrome caracterizada por perda rápida da função renal (em dias a semanas) com crescentes na biópsia, e pode ser causada por diversas etiologias (anticorpo anti-MBG, ANCA, imunocomplexos), mas o quadro clínico do enunciado não sugere essa gravidade. A síndrome nefrótica (alternativa D) é definida por proteinúria > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia e edema, o que não se encaixa na proteinúria discreta do caso. A doença de Goodpasture (alternativa E) é uma doença autoimune com anticorpos anti-MBG que causa glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia pulmonar, quadro muito mais grave e com acometimento pulmonar.
A pegadinha desta questão está em confundir a GNAPE com a nefropatia por IgA, pois ambas podem cursar com hematúria após infecção de vias aéreas superiores. A diferença chave é o período de latência: na GNAPE, a hematúria surge 1-3 semanas após a infecção (como no caso, que teve faringite tratada inadequadamente), enquanto na nefropatia por IgA a hematúria surge 1-2 dias após a infecção (hematúria sincrônica). Além disso, a GNAPE cursa com consumo de complemento (C3 baixo), enquanto a nefropatia por IgA tem complemento normal. O ASLO elevado confirma a infecção estreptocócica recente, reforçando o diagnóstico de GNAPE.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A nefropatia por IgA é uma glomerulopatia por depósitos mesangiais de IgA, frequentemente desencadeada por infecções de vias aéreas superiores, mas a hematúria ocorre de forma sincrônica (1-2 dias) com a infecção, não após 1-3 semanas. Além disso, o complemento sérico é normal, e o diagnóstico é feito por biópsia renal com imunofluorescência, não por dosagem de IgA sérica (que não é um exame diagnóstico confiável). A dosagem de IgA sérica pode estar elevada em algumas doenças, mas não confirma o diagnóstico de nefropatia por IgA.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é uma síndrome grave com perda rápida da função renal (aumento de creatinina em dias a semanas), frequentemente com oligúria/anúria e necessidade de diálise. O quadro clínico do enunciado — febre, edema, oligúria, hipertensão, hematúria com cilindros hemáticos e proteinúria discreta — é compatível com síndrome nefrítica aguda, mas não sugere a gravidade da GNRP. A biópsia renal é o exame diagnóstico para GNRP, mas não é o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de GNAPE, que tem diagnóstico clínico-sorológico.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE) é a complicação mais provável, dado o histórico de faringite estreptocócica tratada inadequadamente e o quadro de síndrome nefrítica aguda (hematúria com cilindros hemáticos, edema, hipertensão, oligúria, proteinúria discreta). O exame sorológico que confirma o diagnóstico é a dosagem de antiestreptolisina O (ASLO), que detecta anticorpos contra a estreptolisina O, indicando infecção estreptocócica recente. A elevação do ASLO, associada ao quadro clínico e ao consumo de complemento (C3 baixo), confirma o diagnóstico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome nefrótica é definida por proteinúria > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia e edema, frequentemente acompanhada de hiperlipidemia. No caso, a proteinúria é discreta (subnefrótica), e o quadro é de síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, oligúria), não nefrótica. A dosagem de complemento C3 e C4 é útil na investigação de glomerulopatias, mas não é o exame que confirma o diagnóstico de síndrome nefrótica, que é clínico-laboratorial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A doença de Goodpasture é uma doença autoimune rara causada por anticorpos anti-MBG (membrana basal glomerular), que leva a glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia pulmonar (hemoptise). O quadro clínico do enunciado não inclui acometimento pulmonar, e a evolução não é tão rápida quanto na GNRP. Os anticorpos anti-MBG são o exame diagnóstico, mas não se aplicam a este caso, que tem clara associação com infecção estreptocócica prévia.
Gabarito: letra C