Uma criança de 7 anos apresenta edema generalizado, hipertensão e hematúria macroscópica. O exame laboratorial mostra proteinúria, hematúria e aumento da creatinina. O histórico revela uma infecção de garganta recente. Qual é o diagnóstico mais provável e o principal aspecto do manejo clínico inicial?
ASíndrome nefrótica idiopática; corticosteroides em alta dose.
BGlomerulonefrite aguda pós-estreptocócica; suporte clínico e controle da hipertensão.
CSíndrome hemolítico-urêmica; plasmaférese e suporte intensivo.
DNefrite lúpica; imunossupressão com ciclofosfamida.
EDoença de Berger; uso imediato de corticosteroides e imunossupressão.
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GabaritoB — Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica; suporte clínico e controle da hipertensão.
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Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica: diagnóstico e manejo
Gabarito: letra B. O quadro clínico — criança com edema generalizado, hipertensão, hematúria macroscópica e história de infecção de garganta recente — é a apresentação clássica da glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE), uma síndrome nefrítica típica. O manejo inicial é essencialmente de suporte: controle da hipertensão, restrição de sódio e água, diuréticos quando necessário, sem uso rotineiro de corticosteroides ou imunossupressores, pois a doença é autolimitada na maioria dos casos.
A GNAPE é a doença mais característica da síndrome nefrítica, que se define pela associação de hematúria (macroscópica ou microscópica), edema, hipertensão arterial, proteinúria (geralmente inferior a 3,0 g/24h) e redução do volume urinário e da taxa de filtração glomerular. O gatilho é uma infecção prévia por estreptococo beta-hemolítico do grupo A, mais comumente de orofaringe ou de pele, que desencadeia uma resposta imunológica com formação de imunocomplexos que se depositam no glomérulo, ativando o complemento e gerando a inflamação glomerular.
O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial. A tríade clássica — edema, hipertensão e hematúria — associada à história de infecção recente de garganta ou pele, em uma criança, é altamente sugestiva. Laboratorialmente, observa-se hematúria (frequentemente macroscópica, com urina cor de "Coca-Cola" ou "caldo de carne"), proteinúria (geralmente não nefrótica), elevação da creatinina e consumo do complemento (C3 baixo), além de títulos elevados de antiestreptolisina O (ASLO) quando a infecção foi de orofaringe. A confirmação por biópsia raramente é necessária, sendo reservada para casos atípicos ou de evolução prolongada.
O tratamento é de suporte, pois a doença é autolimitada, revertendo espontaneamente em menos de 10 dias na maioria dos casos. As medidas incluem: controle da pressão arterial (com anti-hipertensivos, sendo os inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina os preferidos na presença de proteinúria), restrição de sódio e de líquidos, e uso de diuréticos de alça (como furosemida) para o controle do edema e da hipervolemia. Antibióticos são indicados apenas se houver infecção estreptocócica ativa, não para tratar a glomerulonefrite em si. Corticosteroides e imunossupressores não têm papel no tratamento da GNAPE, ao contrário de outras glomerulopatias.
A distinção fundamental que separa as alternativas é entre síndrome nefrótica e síndrome nefrítica. Enquanto a nefrótica cursa com proteinúria maciça (>3,5 g/24h em adultos ou >50 mg/kg/24h em crianças), hipoalbuminemia e edema, sem hipertensão ou hematúria proeminentes, a nefrítica é marcada por hematúria, hipertensão e edema, com proteinúria geralmente não nefrótica. A GNAPE é o protótipo da síndrome nefrítica, e é exatamente essa fronteira que a questão explora: o candidato que confunde as duas síndromes tende a escolher a alternativa A, que descreve o tratamento da síndrome nefrótica idiopática (corticosteroides), não da GNAPE.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre síndrome nefrótica e nefrítica. Na nefrótica, o tratamento de primeira linha é com corticosteroides; na nefrítica (GNAPE), o tratamento é de suporte. O candidato que vê "edema + proteinúria" e pensa em síndrome nefrótica cai na alternativa A. Fique atento: a presença de hematúria macroscópica e hipertensão aponta fortemente para síndrome nefrítica, e a história de infecção de garganta recente fecha o diagnóstico de GNAPE.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A síndrome nefrótica idiopática é caracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/24h em adultos ou >50 mg/kg/24h em crianças), hipoalbuminemia e edema, sem a hematúria macroscópica e a hipertensão proeminentes que o enunciado descreve. Além disso, o tratamento com corticosteroides em alta dose é a primeira linha para a forma idiopática (lesões mínimas) em crianças, mas não se aplica à GNAPE, que é autolimitada e não responde a imunossupressão. O erro está em confundir o quadro nefrítico com nefrótico e, consequentemente, indicar o tratamento errado.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve com precisão o diagnóstico e o manejo da GNAPE. O quadro clínico — criança, edema generalizado, hipertensão, hematúria macroscópica e infecção de garganta recente — é a apresentação clássica da doença. O manejo inicial é de suporte: controle da hipertensão (com anti-hipertensivos, preferencialmente inibidores da ECA), restrição de sódio e líquidos, e diuréticos para o edema. Não há indicação de corticosteroides ou imunossupressores, pois a doença é autolimitada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma microangiopatia trombótica caracterizada pela tríade anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e injúria renal aguda. Embora possa cursar com edema e hipertensão, a hematúria macroscópica não é um achado proeminente, e a história de infecção de garganta recente não é o gatilho típico (a SHU clássica está associada a diarreia por E. coli produtora de toxina Shiga). O tratamento com plasmaférese é indicado na SHU atípica, não na GNAPE. O erro está em confundir a apresentação clínica e o manejo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A nefrite lúpica é uma glomerulopatia secundária ao lúpus eritematoso sistêmico (LES), que cursa com proteinúria, hematúria e hipertensão, mas o diagnóstico exige critérios clínicos e laboratoriais de LES (como anticorpos antinucleares, anti-DNA, complemento baixo, manifestações cutâneas, articulares, etc.), que não estão presentes no enunciado. Além disso, a história de infecção de garganta recente não é um gatilho para a nefrite lúpica. O tratamento com ciclofosfamida é reservado para formas proliferativas graves (classe III e IV), não para GNAPE. O erro está em atribuir o quadro a uma doença autoimune sistêmica sem os critérios diagnósticos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A doença de Berger (nefropatia por IgA) é a glomerulonefrite mais comum no mundo, caracterizada por hematúria macroscópica recorrente, frequentemente desencadeada por infecções de vias aéreas superiores. No entanto, o quadro típico é de hematúria que surge 1-2 dias após a infecção (hematúria sinfaringítica), sem o edema generalizado e a hipertensão proeminentes que o enunciado descreve, e sem a elevação importante da creatinina. O tratamento com corticosteroides e imunossupressores não é a primeira linha na doença de Berger, sendo reservado para casos selecionados com proteinúria persistente ou declínio da função renal. O erro está em confundir a GNAPE (que tem um período de latência de 1-3 semanas após a infecção) com a nefropatia por IgA (que tem hematúria sincrônica com a infecção).
Gabarito: letra B — Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica; suporte clínico e controle da hipertensão.