Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2024

Imunologia do transplante de pâncreas

Gabarito: letra B. A principal vantagem do transplante simultâneo de pâncreas e rim (SPK) é justamente a possibilidade de monitorar a rejeição do enxerto pancreático através dos marcadores de rejeição renal (creatinina sérica), pois o rim é mais facilmente monitorável e a rejeição renal frequentemente precede ou acompanha a rejeição pancreática. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a imunologia do transplante pancreático.

O transplante de pâncreas é uma modalidade terapêutica para pacientes com diabetes mellitus tipo 1, especialmente aqueles com insuficiência renal associada, sendo o transplante simultâneo pâncreas-rim (SPK) o mais comum. A imunologia do transplante pancreático apresenta particularidades: o pâncreas é um órgão altamente imunogênico, e a rejeição aguda é mediada predominantemente por linfócitos T (imunidade celular), não por anticorpos pré-formados. A rejeição hiperaguda, mediada por anticorpos pré-formados, é rara no pâncreas, ao contrário do que ocorre no rim. A imunossupressão necessária é intensa, semelhante ou até mais potente que em outros órgãos sólidos, devido à alta imunogenicidade do tecido pancreático. A rejeição crônica é uma causa significativa de perda tardia do enxerto, não sendo um evento raro. O diabetes tipo 1 é a principal indicação do transplante de pâncreas, não uma contraindicação.

A rejeição aguda do enxerto pancreático é tipicamente mediada por células T, e o diagnóstico é desafiador, pois não há um marcador bioquímico específico e precoce. A biópsia do enxerto é o padrão-ouro, mas é um procedimento invasivo. No transplante simultâneo pâncreas-rim, o rim funciona como um "sentinela": a elevação da creatinina sérica pode indicar rejeição renal, que frequentemente ocorre em conjunto com a rejeição pancreática, permitindo intervenção precoce. Essa é a lógica por trás da alternativa B.

A rejeição crônica, por sua vez, é caracterizada por vasculopatia obliterativa e fibrose, levando à perda progressiva da função do enxerto. É uma causa importante de perda tardia do enxerto, impactando significativamente a sobrevida a longo prazo. A imunossupressão no transplante de pâncreas é intensa, geralmente com esquema de indução (como globulina antitimocítica ou basiliximabe) e manutenção com inibidores de calcineurina, antimetabólitos e corticosteroides.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca a imunidade celular (correta) pela humoral (errada), afirma que a imunossupressão é menos intensa (quando é mais), e trata a rejeição crônica como rara (quando é relevante). A alternativa B é a única que apresenta um conceito correto e amplamente aceito na prática clínica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rejeição aguda do enxerto pancreático é mediada principalmente por linfócitos T (imunidade celular), não por anticorpos pré-formados. A rejeição mediada por anticorpos (humoral) é uma forma menos comum e geralmente associada a casos de sensibilização prévia. A rejeição hiperaguda, mediada por anticorpos pré-formados, é rara no pâncreas. A alternativa inverte o mecanismo predominante.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

No transplante simultâneo de pâncreas e rim (SPK), o rim serve como um marcador de rejeição para ambos os enxertos. A creatinina sérica é um marcador sensível e facilmente mensurável de disfunção renal, e a rejeição renal frequentemente precede ou acompanha a rejeição pancreática. Isso permite o diagnóstico precoce e o tratamento da rejeição, melhorando a sobrevida do enxerto. Essa é a principal vantagem do SPK em relação ao transplante de pâncreas isolado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A imunossupressão no transplante de pâncreas é intensa, semelhante ou até mais potente que em outros órgãos sólidos, devido à alta imunogenicidade do pâncreas. O pâncreas é um órgão altamente imunogênico, e a rejeição é um risco significativo, exigindo esquemas imunossupressores potentes. A alternativa afirma o contrário, o que é um erro conceitual.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A rejeição crônica do enxerto pancreático é uma causa importante de perda tardia do enxerto, não sendo um evento raro. Ela é caracterizada por vasculopatia obliterativa e fibrose progressiva, levando à disfunção e perda do enxerto a longo prazo. A alternativa subestima a relevância da rejeição crônica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O diabetes tipo 1 é a principal indicação para o transplante de pâncreas, não uma contraindicação. O transplante é indicado para pacientes com diabetes tipo 1, especialmente aqueles com insuficiência renal (SPK), hipoglicemias graves ou instabilidade metabólica. A alternativa inverte a indicação.

Gabarito: letra B