Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Trauma abdominal: exame físico e sinais de sangramento intra-abdominal

Gabarito: letra D. O sinal de Cullen — equimose periumbilical — é um indicativo de sangramento intra-abdominal e representa um achado tardio, pois depende do acúmulo de sangue na cavidade peritoneal que migra para o tecido subcutâneo ao redor do umbigo. As demais alternativas distorcem a semiologia do trauma abdominal: equimose lombar não é insignificante, ausência de dor não exclui lesão visceral, distensão com timpanismo sugere pneumoperitônio (não líquido livre) e palpação profunda é contraindicada na instabilidade hemodinâmica.

O exame físico do abdome no trauma é uma etapa crítica da avaliação inicial, mas tem limitações importantes que o médico precisa conhecer. A sensibilidade do exame físico isolado para detectar lesões intra-abdominais é limitada — uma metanálise de 2012 identificou achados fortemente associados a lesões, como marca do cinto de segurança, dor à descompressão, hipotensão (PAS < 90 mmHg), distensão abdominal, contratura muscular (abdome em tábua) e fratura de fêmur. Nenhum desses sinais, isoladamente, tem sensibilidade suficiente para excluir lesão visceral. Por isso, a ausência de dor abdominal não exclui lesão — especialmente em pacientes com trauma cranioencefálico, intoxicação ou lesão raquimedular, que podem ter o exame físico mascarado.

A inspeção, a percussão e a palpação trazem informações valiosas. Na inspeção, identificam-se lesões cutâneas (como a marca do cinto), distensão abdominal por acúmulo de sangue, hematomas em parede, flancos e períneo, evisceração e sangramentos. A palpação pode revelar dor difusa ou localizada, além de fraturas de arcos costais inferiores, que se associam a lesões de fígado, baço e diafragma. A presença de sangue livre ou líquido entérico na cavidade provoca peritonite, com dor, descompressão brusca positiva e defesa involuntária. Vale destacar que a analgesia, mesmo com opioides, não reduz a acurácia do exame abdominal.

Os sinais de Cullen e Grey-Turner são manifestações cutâneas de sangramento retroperitoneal ou intra-abdominal. O sinal de Cullen é a equimose periumbilical; o sinal de Grey-Turner é a equimose em flancos. Ambos são achados tardios, que surgem horas a dias após o início do sangramento, pois o sangue precisa extravasar da cavidade para o tecido subcutâneo. A presença desses sinais indica sangramento volumoso e deve alertar para a gravidade do quadro, mas sua ausência não exclui hemorragia.

A distensão abdominal com percussão timpânica sugere a presença de ar na cavidade peritoneal — pneumoperitônio —, que ocorre na perfuração de víscera oca. Já o líquido livre na cavidade (hemoperitônio) produz macicez à percussão, especialmente nas regiões declives, e pode ser avaliado pela percussão dos flancos com mudança de decúbito (macicez móvel). Portanto, a alternativa C inverte os achados semiológicos: timpanismo indica ar, não líquido.

A palpação profunda e a mobilização do paciente são contraindicadas em quadros de instabilidade hemodinâmica. No paciente instável, a prioridade é a identificação e o controle de fontes de sangramento, não a realização de manobras que podem agravar lesões ou retardar o tratamento definitivo. A avaliação da pelve, por exemplo, deve ser feita por médico experiente, e as manobras de compressão laterolateral, anteroposterior e deslocamento cranial não são recomendadas de rotina pelo ATLS, pelo potencial de agravar lesões e causar sangramento pélvico.

A equimose lombar, embora possa ocorrer por trauma muscular superficial, também pode indicar lesão renal ou retroperitoneal, especialmente em traumas lombares baixos. Não é um achado insignificante: deve ser valorizada e investigada, pois o mecanismo de trauma pode estar associado a lesões graves.

Guarde a fronteira entre os sinais semiológicos e a conduta no trauma: equimose periumbilical (Cullen) e em flancos (Grey-Turner) são tardias e indicam sangramento; timpanismo indica ar (pneumoperitônio), enquanto macicez indica líquido; e a palpação profunda é contraindicada na instabilidade. É exatamente nesses três eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A equimose na região lombar não é insignificante. Embora possa representar lesão muscular superficial, também pode indicar trauma renal ou retroperitoneal, especialmente em mecanismos de trauma lombar baixo. A presença de hematomas em flancos, costas e períneo é um achado que deve ser valorizado na inspeção, pois pode sinalizar lesões internas graves. O erro está em desqualificar um sinal que merece investigação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ausência de dor abdominal não exclui lesão visceral significativa. O exame físico tem sensibilidade limitada, e pacientes com trauma cranioencefálico, intoxicação por álcool ou drogas, ou lesão raquimedular podem ter o exame mascarado. Além disso, lesões retroperitoneais (duodeno, pâncreas, rins) podem cursar com pouca dor abdominal inicial. A conduta correta é a observação e a investigação complementar (FAST, TC) quando há suspeita, não a alta baseada apenas na ausência de dor.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A distensão abdominal com percussão timpânica sugere pneumoperitônio — presença de ar na cavidade peritoneal, típica de perfuração de víscera oca. O líquido livre (hemoperitônio) produz macicez à percussão, não timpanismo. A alternativa inverte os achados semiológicos: timpanismo = ar; macicez = líquido.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sinal de Cullen é a equimose periumbilical, que pode indicar sangramento intra-abdominal. É um achado tardio, pois o sangue precisa extravasar da cavidade peritoneal para o tecido subcutâneo periumbilical, o que leva horas a dias. Sua presença indica hemorragia volumosa e deve alertar para a gravidade do quadro. A alternativa está correta ao descrever o sinal e sua característica temporal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A palpação profunda e a mobilização do paciente são contraindicadas em quadros de instabilidade hemodinâmica. No paciente instável, a prioridade é identificar e controlar fontes de sangramento, não realizar manobras que podem agravar lesões ou retardar o tratamento. A avaliação deve ser rápida e direcionada, e a palpação profunda pode inclusive romper coágulos e piorar o sangramento.

Gabarito: letra D