Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2024

Laringoscopia e intubação orotraqueal: técnica e confirmação

Gabarito: letra D. A tração do laringoscópio deve ser feita no sentido cranial (para cima, em direção ao teto), evitando movimentos laterais ou de alavanca sobre os dentes, que podem causar trauma às estruturas laríngeas e dentárias. Essa é a técnica correta descrita nos manuais de via aérea e na prática da medicina de emergência.

A laringoscopia direta é o método mais utilizado para a intubação orotraqueal em emergências. O objetivo é visualizar a glote para passar o tubo endotraqueal com segurança. Para isso, o operador segura o laringoscópio com a mão esquerda e o insere na boca do paciente, deslocando a língua para o lado esquerdo. A lâmina pode ser curva (Macintosh) ou reta (Miller), cada uma com uma técnica específica de posicionamento. A lâmina curva é inserida na valécula, pressionando o ligamento hipoepiglótico para elevar a epiglote indiretamente; a lâmina reta é passada por baixo da epiglote, levantando-a diretamente. Em ambos os casos, o movimento correto para expor a glote é a tração no sentido cranial (para cima e para frente), nunca um movimento de alavanca com os dentes superiores como ponto de apoio. Esse movimento de alavanca é um erro clássico que causa trauma dentário e lesões laríngeas.

A confirmação da intubação é outra etapa crucial. O padrão-ouro é a capnografia com forma de onda, que verifica a eliminação de CO2 e confirma o posicionamento do tubo na traqueia. A ausculta bilateral dos pulmões é um método auxiliar, mas não é suficiente para descartar uma intubação esofágica, pois os sons podem ser transmitidos. A capnografia é mais sensível e específica, e sua ausência está associada a maior morbimortalidade, como apontado pelo NAP-4. Portanto, a alternativa que dispensa a capnografia está incorreta.

A posição do paciente também é relevante. A posição neutra não é a ideal para a laringoscopia; a posição de "cheirando" (flexão cervical e extensão da cabeça) alinha os eixos oral, faríngeo e laríngeo, facilitando a visualização. A hiperextensão do pescoço pode ser necessária em alguns casos, mas deve ser evitada em pacientes com suspeita de lesão cervical, quando se utiliza a estabilização manual em linha. A alternativa que afirma que a posição neutra é suficiente está incorreta, pois a posição de "cheirando" é a recomendada para otimizar a visualização.

A escolha da lâmina também é um ponto de confusão. A lâmina curva (Macintosh) é a mais utilizada em adultos, pois minimiza o estímulo da epiglote e é mais fácil de manusear. A lâmina reta (Miller) é preferida em crianças e em situações de glote anterior ou epiglote longa e flexível. A alternativa que afirma que a lâmina reta é preferencial em adultos está incorreta, pois a curva é a padrão.

A lâmina do laringoscópio não deve ser inserida diretamente na glote. Ela é inserida na cavidade oral e posicionada na valécula (curva) ou abaixo da epiglote (reta) para expor a glote. A inserção direta na glote não é a técnica descrita e pode causar trauma.

Guarde a fronteira entre a técnica correta de tração (cranial) e os erros comuns (alavanca, lateral), e entre a confirmação padrão-ouro (capnografia) e os métodos auxiliares (ausculta). É exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A posição neutra não é a recomendada para a laringoscopia. A posição ideal é a de "cheirando" (flexão cervical + extensão da cabeça), que alinha os eixos oral, faríngeo e laríngeo. A hiperextensão do pescoço é evitada em casos de suspeita de lesão cervical, mas a posição neutra não é a regra. A banca troca a posição de "cheirando" pela neutra.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lâmina do laringoscópio não é inserida diretamente na glote. A lâmina curva é posicionada na valécula, e a reta, abaixo da epiglote, para expor a glote. A inserção direta na glote não é a técnica descrita e pode causar trauma. O objetivo é visualizar a glote, não inserir a lâmina nela.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A lâmina curva (Macintosh) é a preferencial em adultos, não a reta. A lâmina reta (Miller) é útil em crianças, glote anterior ou epiglote longa e flexível. A banca inverte a preferência das lâminas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tração do laringoscópio deve ser feita no sentido cranial (para cima, em direção ao teto), evitando movimentos laterais ou de alavanca. Esse é o movimento correto para expor a glote sem causar trauma dentário ou laríngeo. A alternativa espelha exatamente a técnica correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ausculta bilateral não dispensa a capnografia. A capnografia com forma de onda é o padrão-ouro para confirmar a intubação, pois verifica a eliminação de CO2. A ausculta é um método auxiliar, menos sensível e específico, e pode falhar em casos de intubação esofágica. A banca tenta substituir o padrão-ouro por um método auxiliar.

Gabarito: letra D