GabaritoE — Hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas.
Gabarito: letra E. A melena — fezes enegrecidas, pastosas e com odor fétido, com aspecto de alcatrão — é um sinal clássico de hemorragia digestiva alta (HDA), e as varizes esofágicas são uma das principais causas dessa condição, sendo a segunda mais frequente, atrás apenas da úlcera péptica. A questão pede o sinal típico de melena, e a alternativa E a associa corretamente à HDA por varizes esofágicas.
A melena é a eliminação de fezes escuras, com aspecto de alcatrão, resultante da decomposição bacteriana da hemoglobina na luz intestinal. Esse processo ocorre quando o sangue permanece tempo suficiente no trato gastrointestinal para ser digerido e oxidado, adquirindo a coloração enegrecida característica. Por isso, a melena é um sinal de sangramento que se origina, na grande maioria dos casos, no trato digestivo alto — ou seja, acima do ângulo de Treitz, que é a junção entre o duodeno e o jejuno. Estima-se que cerca de 90% dos casos de melena sejam de origem alta, embora sangramentos do intestino delgado distal ou do cólon direito também possam se manifestar com melena, especialmente se o trânsito intestinal estiver lento.
As principais causas de hemorragia digestiva alta são a úlcera péptica e as varizes esofágicas. A úlcera péptica é a causa mais frequente, responsável por cerca de 46% a 55% dos casos, enquanto as varizes esofágicas representam aproximadamente 14% a 24% dos casos, sendo a complicação mais grave da hipertensão portal e a causa mais comum de hemorragia maciça com risco de vida. Ambas são causas de HDA e, portanto, podem cursar com melena. No entanto, a questão pede especificamente o sinal típico de melena, e a alternativa E a associa corretamente à HDA por varizes esofágicas.
A distinção crucial aqui é entre as causas de HDA (úlcera péptica e varizes esofágicas) e as causas de hemorragia digestiva baixa (HDB), como diverticulite, hemorroidas e isquemia intestinal. A melena é um sinal de HDA, enquanto a HDB geralmente se manifesta com hematoquezia ou enterorragia (sangue vermelho vivo pelo ânus). A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode saber que a melena é sinal de HDA, mas pode não saber que tanto a úlcera péptica quanto as varizes esofágicas são causas de HDA. A alternativa A também é uma causa de HDA, mas a questão pede o sinal típico de melena, e a alternativa E é a que melhor se encaixa, pois as varizes esofágicas são uma causa clássica de HDA com melena.
Na prática clínica, a melena é um sinal de alerta para HDA, e a investigação deve incluir a endoscopia digestiva alta para identificar a causa. A presença de melena associada a sinais de hepatopatia crônica, como icterícia, ascite ou circulação colateral, sugere fortemente sangramento por varizes esofágicas. Já a presença de sintomas dispépticos e uso de anti-inflamatórios não esteroidais sugere úlcera péptica. A diferenciação entre essas duas causas é fundamental, pois o manejo terapêutico é diferente: varizes esofágicas requerem medidas específicas como terlipressina e ligadura elástica, enquanto úlcera péptica é tratada com inibidor de bomba de prótons e erradicação do H. pylori.
A pegadinha desta questão está em considerar que a alternativa A (úlcera péptica) também é uma causa de HDA e, portanto, também pode cursar com melena. No entanto, a questão pede o sinal típico de melena, e a alternativa E é a que melhor se encaixa, pois as varizes esofágicas são uma causa clássica de HDA com melena. A banca pode ter considerado que a alternativa E é a mais específica para o quadro de melena, enquanto a alternativa A é uma causa mais geral de HDA. O candidato deve estar atento a essa distinção.
A úlcera péptica é, de fato, a causa mais frequente de hemorragia digestiva alta e pode cursar com melena. No entanto, a questão pede o sinal típico de melena, e a alternativa E (varizes esofágicas) é a que melhor se encaixa, pois as varizes esofágicas são uma causa clássica de HDA com melena. A banca pode ter considerado que a alternativa E é a mais específica para o quadro de melena, enquanto a alternativa A é uma causa mais geral de HDA. O candidato deve estar atento a essa distinção.
A diverticulite colônica é uma causa de hemorragia digestiva baixa (HDB), que geralmente se manifesta com hematoquezia ou enterorragia (sangue vermelho vivo pelo ânus), não com melena. A melena é um sinal de HDA, e a diverticulite colônica não se enquadra nesse quadro.
As hemorroidas são uma causa de sangramento anal, que se manifesta com raias de sangue vivo nas fezes ou fora dos atos defecatórios, não com melena. A melena é um sinal de HDA, e as hemorroidas não se enquadram nesse quadro.
A isquemia intestinal é uma condição que pode causar sangramento digestivo, mas geralmente se manifesta com dor abdominal intensa e hematoquezia, não com melena. A melena é um sinal de HDA, e a isquemia intestinal não se enquadra nesse quadro.
As varizes esofágicas são uma causa clássica de hemorragia digestiva alta (HDA), sendo a segunda mais frequente, atrás apenas da úlcera péptica. A melena é um sinal típico de HDA, e as varizes esofágicas podem cursar com melena, especialmente quando o sangramento é de pequena monta e o sangue permanece tempo suficiente no trato gastrointestinal para ser digerido. A alternativa E associa corretamente a melena à HDA por varizes esofágicas.
Gabarito: letra E
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