Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Hemorragia digestiva alta varicosa: abordagem inicial na emergência

Gabarito: letra A. Na hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes esofágicas, a primeira abordagem deve priorizar a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica e o início precoce de vasoconstritores (terlipressina ou análogos da somatostatina, como octreotida), conforme a conduta recomendada para suspeita de sangramento varicoso. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o manejo dessa emergência, que serão detalhados a seguir.

A hemorragia digestiva alta varicosa é uma das formas mais graves de HDA, pois o sangramento costuma ser intenso, não tende a cessar espontaneamente (apenas 50% dos casos param sozinhos) e ocorre em pacientes com doença hepática avançada, frequentemente cirróticos. A mortalidade por episódio chega a 30%, e a taxa de ressangramento é extremamente elevada (60 a 70%) até que as varizes sejam erradicadas. Por isso, o manejo na sala de emergência segue uma sequência lógica: primeiro estabilizar o paciente, depois tratar a causa.

A abordagem sistemática pode ser resumida pelo mnemônico PRAT: Priorizar, Reanimar, Avaliar e Tratar. Na fase de reanimação, o objetivo é restaurar a volemia e manter a perfusão tecidual, com dois acessos venosos de grosso calibre e reposição volêmica criteriosa — evitando-se a hipervolemia, que pode elevar a pressão portal e piorar o sangramento. Simultaneamente, diante da suspeita de etiologia varicosa (paciente com cirrose, sinais de hipertensão portal, coagulopatia), devem ser iniciados o mais rápido possível os medicamentos vasoativos: terlipressina, octreotida ou vasopressina. Esses fármacos reduzem a pressão portal e são mantidos por 3 dias se a etiologia for confirmada na endoscopia. Também se recomenda antibioticoprofilaxia por 7 dias em cirróticos com HDA, para reduzir o risco de infecções bacterianas e morte.

A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha, com valor diagnóstico e terapêutico, mas deve ser realizada após a reanimação adequada. Na suspeita de sangramento por varizes, a endoscopia de urgência deve ser feita nas primeiras 12 horas de hospitalização; nos casos de HDA não varicosa, recomenda-se endoscopia precoce nas primeiras 24 horas. Ou seja, a endoscopia não é adiada até a estabilização completa, mas também não é o primeiro passo — a prioridade inicial é a reposição volêmica e a terapia farmacológica vasoativa. A ligadura elástica com bandas é a técnica hemostática de escolha para varizes esofágicas, mas ela é uma etapa do tratamento, não o objetivo primário da abordagem inicial na emergência.

A sonda nasogástrica (SNG) para lavagem gástrica, embora historicamente utilizada, caiu em desuso na avaliação da HDA, devido à baixa razão de verossimilhança negativa e ao desconforto significativo para o paciente. Não é contraindicada de forma absoluta, mas não é recomendada rotineiramente. Já a tomografia computadorizada não é fundamental para o diagnóstico etiológico da HDA varicosa — o diagnóstico é essencialmente clínico-endoscópico, e a TC não tem papel na abordagem inicial dessa emergência.

Guarde a sequência correta do manejo: reanimação (volemia + vasoconstritores) → endoscopia precoce (12h) → hemostasia endoscópica (bandas) → prevenção de ressangramento. É exatamente nessa ordem que as alternativas se dividem: a letra A descreve o primeiro passo, enquanto as demais invertem prioridades ou trazem condutas incorretas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque descreve exatamente a primeira abordagem na HDA varicosa: reposição volêmica para estabilização hemodinâmica e administração de vasoconstritores (terlipressina, octreotida ou vasopressina) o mais rápido possível, diante da suspeita de sangramento por varizes. Essa conduta é recomendada antes mesmo da confirmação endoscópica, pois reduz a pressão portal e o sangramento, melhorando o prognóstico. A reposição volêmica deve ser criteriosa, evitando-se a hipervolemia que poderia elevar a pressão portal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta não deve ser adiada até a estabilização hemodinâmica completa. Na suspeita de sangramento varicoso, a endoscopia de urgência deve ser realizada nas primeiras 12 horas de hospitalização, após reanimação inicial adequada. O erro está em postergar o exame: a endoscopia precoce é fundamental para confirmar a etiologia e permitir a hemostasia endoscópica, reduzindo a mortalidade. O que se adia, se necessário, é apenas o procedimento até que haja mínima estabilidade para tolerar a sedação, mas não se espera a estabilização total.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sonda nasogástrica para lavagem gástrica não é contraindicada de forma absoluta na HDA varicosa. O que ocorre é que seu uso rotineiro caiu em desuso, pois tem baixa razão de verossimilhança negativa (não descarta HDA de forma confiável) e causa desconforto significativo ao paciente. Em casos selecionados, pode ser utilizada para auxiliar na limpeza gástrica antes da endoscopia, mas não é uma contraindicação formal. A alternativa erra ao afirmar contraindicação, quando na verdade há apenas desuso e falta de recomendação rotineira.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hemostasia endoscópica com bandas elásticas é o tratamento definitivo das varizes esofágicas, mas não é o principal objetivo da abordagem inicial na emergência. Antes da endoscopia, o paciente precisa ser reanimado com reposição volêmica e vasoconstritores. O objetivo primário na sala de emergência é a estabilização hemodinâmica e o controle farmacológico do sangramento; a ligadura elástica é uma etapa subsequente, realizada durante a endoscopia precoce (12h), após a reanimação. A alternativa confunde o tratamento definitivo com a prioridade inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada não é fundamental para o diagnóstico etiológico da HDA varicosa. O diagnóstico é essencialmente clínico (história de cirrose, sinais de hipertensão portal) e confirmado pela endoscopia digestiva alta, que permite visualizar diretamente as varizes e realizar o tratamento. A TC não tem papel na abordagem inicial dessa emergência e não substitui a endoscopia. A alternativa superestima o valor da TC, que poderia ser útil em outras situações (como suspeita de isquemia mesentérica), mas não no sangramento varicoso agudo.

Gabarito: letra A