Questão de Medicina — Hematologia — Avança SP 2024

Rabdomiólise: semiologia e diagnóstico

Gabarito: letra A. A urina escura tipo "coca-cola" é um sinal clássico e altamente sugestivo de rabdomiólise, refletindo a presença de mioglobina na urina (mioglobinúria) — substância liberada pela destruição muscular. As demais alternativas contêm erros conceituais: a dor e a fraqueza são sintomas precoces e comuns, a febre não é manifestação rara, a hipercalemia é complicação frequente e a elevação da CK é o marcador diagnóstico mais útil.

A rabdomiólise é uma síndrome caracterizada pela destruição da musculatura esquelética, com liberação do conteúdo intracelular (mioglobina, creatina quinase, eletrólitos, ácido úrico) na corrente sanguínea. A mioglobina, ao ser filtrada pelos rins, pode precipitar nos túbulos renais e causar lesão renal aguda (LRA) — a complicação mais temida e frequente. O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, e a tríade clássica inclui mialgia, fraqueza muscular e urina escura, embora nem todos os pacientes apresentem todos os sintomas.

A urina escura, descrita como cor de "coca-cola" ou "chá preto", ocorre pela mioglobinúria. No exame de urina (dipstick), há positividade para "heme" (sangue) sem a presença de hemácias na microscopia — um achado que ajuda a diferenciar a mioglobinúria da hematúria verdadeira. A creatina quinase (CK) é o marcador laboratorial mais sensível e específico, elevando-se significativamente (valores acima de 1.000 UI/L são considerados significativos, podendo chegar a dezenas de milhares). A dosagem de CK é essencial tanto para o diagnóstico quanto para o monitoramento da evolução.

As complicações metabólicas são comuns e graves: a hipercalemia (potássio elevado) pode causar arritmias cardíacas e parada cardíaca; a hipocalcemia, a hiperfosfatemia e a hiperuricemia também ocorrem. O tratamento baseia-se na hidratação agressiva precoce (para manter débito urinário adequado e "lavar" os túbulos renais), correção de distúrbios eletrolíticos e, em casos selecionados, alcalinização da urina e diálise.

A banca explora a confusão entre os sintomas clássicos e as complicações, além de inverter a importância da CK. Guarde a sequência fisiopatológica: destruição muscular → liberação de mioglobina e CK → mioglobinúria (urina escura) → obstrução tubular → LRA. É exatamente essa cadeia que as alternativas tentam distorcer.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A urina escura tipo "coca-cola" é um sinal clássico e altamente sugestivo de rabdomiólise, indicando a presença de mioglobina na urina (mioglobinúria). A mioglobina é uma proteína de baixo peso molecular liberada pela lise muscular, que confere à urina essa coloração característica. Embora não seja 100% patognomônica (outras condições como hemoglobinúria podem causar urina escura), é um marcador clínico de grande valor diagnóstico, especialmente quando associado a fatores de risco e elevação da CK.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dor muscular intensa e a fraqueza são sintomas precoces e comuns da rabdomiólise, não tardios. Eles surgem desde o início da destruição muscular, frequentemente antes do desenvolvimento de insuficiência renal aguda. A banca inverte a cronologia dos sintomas para confundir o candidato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A febre alta e os calafrios não são manifestações raras na rabdomiólise. Podem ocorrer como parte da resposta inflamatória sistêmica à destruição muscular, independentemente de infecção concomitante. A banca tenta restringir a febre a um contexto específico (infecção), o que é incorreto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipercalemia é, de fato, uma complicação frequente e grave da rabdomiólise, podendo levar a arritmias cardíacas e parada cardíaca. A destruição muscular libera grandes quantidades de potássio intracelular na corrente sanguínea, e a lesão renal aguda (frequente nesses pacientes) compromete a excreção renal de potássio, agravando a hipercalemia. A alternativa está correta em seu conteúdo, mas a questão pede a afirmação correta sobre a semiologia — e a letra A é mais específica e diretamente relacionada ao diagnóstico clínico. A letra D descreve uma complicação, não um sinal semiológico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A elevação das enzimas musculares, como a creatina quinase (CK), é um achado altamente específico e útil no diagnóstico da rabdomiólise. A CK é o marcador laboratorial de referência, elevando-se significativamente na destruição muscular. A banca tenta desqualificar a CK como "inespecífica", o que é um erro grave — a CK é o exame mais importante para confirmar o diagnóstico e monitorar a evolução.

Gabarito: letra A