Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2024

Hiperandrogenismo na mulher jovem: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B (Tumor ovariano produtor de androgênios). A paciente apresenta hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acne) e laboratorial (testosterona total e livre elevadas), com SDHEA normal (afastando origem adrenal) e 17-OH-progesterona basal normal (afastando hiperplasia adrenal congênita não clássica). A ultrassonografia pélvica e a RM de abdome não evidenciam alterações, o que, paradoxalmente, reforça a suspeita de tumor ovariano produtor de androgênios, pois tumores ovarianos secretores de testosterona podem ser pequenos e não detectados por esses exames de imagem. A SOP é a causa mais comum de hiperandrogenismo, mas o padrão de elevação androgênica e a ausência de achados ultrassonográficos típicos direcionam para a hipótese tumoral.

O hiperandrogenismo na mulher é um desafio diagnóstico que exige raciocínio estruturado. A primeira distinção crucial é entre origem ovariana e adrenal. A testosterona é o principal androgênio produzido pelo ovário, enquanto a SDHEA (sulfato de deidroepiandrosterona) é um marcador de produção adrenal. Na paciente em questão, a testosterona elevada com SDHEA normal aponta para origem ovariana. A 17-OH-progesterona basal normal praticamente exclui a hiperplasia adrenal congênita não clássica (HAC-NC), que é a causa adrenal mais comum de hiperandrogenismo em mulheres jovens. A HAC-NC se manifesta com elevação da 17-OH-progesterona, especialmente após estímulo com ACTH.

A SOP é a causa mais prevalente de hiperandrogenismo, mas seu diagnóstico, segundo o Consenso de Rotterdam, exige a presença de pelo menos dois de três critérios: (1) oligo/anovulação, (2) hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial, e (3) morfologia ovariana policística à ultrassonografia. A paciente preenche os critérios 1 e 2, mas a US pélvica não evidenciou alterações. Embora a ausência de ovários policísticos não exclua a SOP (fenótipo B), a elevação importante da testosterona total e livre, com SDHEA normal, em uma paciente jovem, levanta a suspeita de tumor ovariano secretor. Tumores ovarianos produtores de androgênios, como o tumor de células de Sertoli-Leydig, frequentemente cursam com níveis de testosterona muito elevados (frequentemente > 200 ng/dL) e podem não ser visíveis na US ou mesmo na RM, especialmente quando pequenos.

A hiperprolactinemia pode causar irregularidade menstrual e, raramente, hiperandrogenismo leve, mas não explica o quadro de hirsutismo moderado e acne severa com testosterona elevada. A síndrome de Cushing cursa com hiperandrogenismo, mas tipicamente se apresenta com outros sinais como obesidade centrípeta, estrias violáceas, fácies lunar e hiperglicemia, além de elevação do cortisol. A ausência desses achados e o padrão laboratorial direcionam para outra etiologia.

A chave para a resolução desta questão está na interpretação do perfil hormonal em conjunto com a clínica. A elevação de testosterona total e livre com SDHEA normal e 17-OH-progesterona normal, em uma paciente com hirsutismo e acne, aponta fortemente para origem ovariana. A ausência de achados na US e RM não exclui tumor ovariano, pois tumores pequenos podem passar despercebidos. A SOP, embora mais comum, é um diagnóstico de exclusão e, neste caso, a apresentação clínica e laboratorial é mais sugestiva de tumor. A banca explora a confusão entre a causa mais comum (SOP) e a causa mais provável diante do perfil apresentado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hiperplasia adrenal congênita de início tardio (não clássica) é uma causa de hiperandrogenismo, mas a 17-OH-progesterona basal normal praticamente exclui esse diagnóstico. Na HAC-NC, a 17-OH-progesterona basal costuma estar elevada (acima de 2 ng/mL em mulheres adultas na fase folicular), e o diagnóstico é confirmado com teste de estímulo com ACTH, que mostra elevação da 17-OH-progesterona acima de 10 ng/mL. Além disso, a SDHEA normal não é o achado esperado, pois a HAC-NC é de origem adrenal e cursaria com elevação de androgênios adrenais.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tumor ovariano produtor de androgênios é a hipótese mais provável. A paciente apresenta hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acne) e laboratorial (testosterona total e livre elevadas), com SDHEA normal, indicando origem ovariana. A 17-OH-progesterona normal afasta HAC-NC. A US pélvica e a RM de abdome sem alterações não excluem tumor ovariano, pois tumores secretores de testosterona podem ser pequenos e não detectados por imagem. A apresentação clínica com níveis elevados de testosterona e início agudo ou progressão rápida é típica de tumores ovarianos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A SOP é a causa mais comum de hiperandrogenismo, mas o diagnóstico exige pelo menos dois dos três critérios de Rotterdam: oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial, e morfologia ovariana policística à US. A paciente preenche os critérios 1 e 2, mas a US pélvica não evidenciou alterações. Embora a ausência de ovários policísticos não exclua a SOP (fenótipo B), a elevação importante da testosterona total e livre, com SDHEA normal, em uma paciente jovem, é mais sugestiva de tumor ovariano. A SOP é um diagnóstico de exclusão, e a apresentação clínica e laboratorial deste caso aponta para outra etiologia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperprolactinemia pode causar irregularidade menstrual e, raramente, hiperandrogenismo leve, mas não explica o quadro de hirsutismo moderado e acne severa com testosterona elevada. A hiperprolactinemia inibe o eixo gonadotrófico, levando a hipogonadismo hipogonadotrófico, mas não cursa com elevação de testosterona. O quadro clínico e laboratorial da paciente é de hiperandrogenismo franco, o que não é compatível com hiperprolactinemia isolada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Cushing pode causar hiperandrogenismo, mas tipicamente se apresenta com outros sinais como obesidade centrípeta, estrias violáceas, fácies lunar, hiperglicemia e hipertensão. A paciente não apresenta esses achados, e o padrão laboratorial com testosterona elevada e SDHEA normal não é o esperado na síndrome de Cushing, que cursaria com elevação do cortisol e, possivelmente, SDHEA elevada. A ausência de manifestações típicas de hipercortisolismo direciona para outra etiologia.

Gabarito: letra B