Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2024

Diagnóstico diferencial de hiperprolactinemia e hiperandrogenismo

Gabarito: letra E. A endometriose profunda infiltrativa é a condição menos provável de explicar o quadro de diminuição da libido, dispareunia, ciclos irregulares, galactorreia ocasional, hirsutismo leve e acne facial. As demais alternativas (SOP, hiperprolactinemia, hipotireoidismo subclínico e uso de anticoncepcional oral combinado) são causas reconhecidas de disfunção menstrual e/ou hiperandrogenismo, enquanto a endometriose profunda, embora cause dispareunia e possa afetar a libido, não explica a galactorreia nem o hirsutismo — sinais de alteração hormonal que apontam para disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

O quadro clínico apresentado pela paciente é um clássico desafio diagnóstico em ginecologia e endocrinologia: a combinação de galactorreia (secreção láctea fora do puerpério) com irregularidade menstrual e hiperandrogenismo (hirsutismo e acne) sugere fortemente uma disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. A galactorreia é o sintoma-guia para hiperprolactinemia, mas também pode ocorrer no hipotireoidismo (pelo aumento do TRH, que estimula a prolactina) e, curiosamente, a própria hiperprolactinemia pode cursar com hiperandrogenismo funcional, pois níveis elevados de prolactina inibem a secreção de GnRH, levando a um estado de anovulação crônica que favorece a produção androgênica ovariana.

A SOP é a causa mais comum de hiperandrogenismo e irregularidade menstrual na mulher em idade reprodutiva, e o hirsutismo leve com acne são manifestações típicas. A hiperprolactinemia por microprolactinoma explica diretamente a galactorreia e a irregularidade menstrual, e o hiperandrogenismo pode ser secundário à anovulação crônica. O hipotireoidismo subclínico é uma causa reconhecida de hiperprolactinemia (pelo aumento do TRH) e, consequentemente, de galactorreia e distúrbios menstruais; além disso, o hipotireoidismo pode cursar com alterações no metabolismo androgênico. O anticoncepcional oral combinado com progestágeno de terceira geração pode causar diminuição da libido (pelo efeito antiandrogênico ou androgênico residual do progestágeno) e, em algumas mulheres, galactorreia (pelo estrogênio estimulando a prolactina), além de poder mascarar ou induzir irregularidade menstrual.

A endometriose profunda infiltrativa, por sua vez, é uma doença estrogênio-dependente que se manifesta tipicamente com dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia profunda e infertilidade. Embora a dispareunia e a diminuição da libido possam estar presentes (a dor crônica afeta a função sexual), a endometriose não causa galactorreia nem hirsutismo — não há mecanismo fisiopatológico que ligue a doença à hiperprolactinemia ou ao hiperandrogenismo. A irregularidade menstrual pode ocorrer, mas não é um sintoma cardinal e, quando presente, geralmente está associada a outras causas. Portanto, a endometriose profunda é a condição que menos explica o conjunto de sintomas apresentados.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a dispareunia é um sintoma comum tanto à endometriose quanto à hiperprolactinemia (por hipoestrogenismo e atrofia vaginal). O candidato apressado pode escolher a endometriose por causa da dispareunia, mas deve-se analisar o quadro como um todo: a presença de galactorreia e hirsutismo é o diferencial que aponta para uma causa hormonal, não para uma doença anatômica como a endometriose.

Alternativa A — ❌ Incorreta (é uma causa provável)

A SOP é a causa mais comum de hiperandrogenismo e irregularidade menstrual em mulheres jovens. O hirsutismo leve e a acne são manifestações clássicas de hiperandrogenismo, e a irregularidade menstrual é um critério diagnóstico. Embora a galactorreia não seja típica da SOP, a anovulação crônica pode levar a níveis levemente elevados de prolactina em algumas pacientes, e a diminuição da libido pode ser consequência do hiperandrogenismo e da irregularidade menstrual. Portanto, a SOP é uma explicação provável para o quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta (é uma causa provável)

A hiperprolactinemia por microprolactinoma explica diretamente a galactorreia (sintoma mais característico), a irregularidade menstrual (pela inibição do GnRH) e a diminuição da libido (pelo hipogonadismo hipogonadotrófico resultante). O hirsutismo leve pode ocorrer secundariamente à anovulação crônica, que leva a um estado de hiperandrogenismo funcional. A dispareunia pode ser consequência do hipoestrogenismo e da atrofia vaginal. Portanto, é uma explicação provável para o quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta (é uma causa provável)

O hipotireoidismo subclínico é uma causa reconhecida de hiperprolactinemia (pelo aumento do TRH, que estimula a secreção de prolactina), o que pode levar a galactorreia e irregularidade menstrual. Além disso, o hipotireoidismo pode cursar com alterações no metabolismo androgênico, contribuindo para o hirsutismo. A diminuição da libido é comum no hipotireoidismo. Portanto, é uma explicação provável para o quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta (é uma causa provável)

O uso de anticoncepcional oral combinado com progestágeno de terceira geração pode causar diminuição da libido (pelo efeito do progestágeno sobre a libido) e, em algumas mulheres, galactorreia (o estrogênio estimula a prolactina). A irregularidade menstrual pode ocorrer, especialmente nos primeiros meses de uso ou após a descontinuação. O hirsutismo e a acne podem ser efeitos androgênicos residuais de alguns progestágenos. Portanto, é uma explicação provável para o quadro.

Alternativa E — ✅ Correta (é a menos provável) ⟵ GABARITO

A endometriose profunda infiltrativa é a condição menos provável de explicar o quadro. Embora cause dispareunia (sintoma clássico) e possa levar à diminuição da libido (pela dor crônica), não há mecanismo fisiopatológico que explique a galactorreia ou o hirsutismo. A endometriose é uma doença estrogênio-dependente que afeta principalmente a pelve, causando dor e infertilidade, mas não interfere diretamente no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano de forma a causar hiperprolactinemia ou hiperandrogenismo. A irregularidade menstrual não é um sintoma cardinal da endometriose. Portanto, é a alternativa que menos se encaixa no quadro clínico apresentado.

Gabarito: letra E — a endometriose profunda infiltrativa é a condição menos provável de explicar o quadro clínico, pois não causa galactorreia nem hirsutismo.