Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Avança SP 2024

Condrossarcoma: achados de imagem e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. O condrossarcoma é um tumor cartilaginoso maligno cujo achado radiológico mais característico é a lesão óssea expansiva com bordas nítidas e escleróticas e áreas de calcificação na matriz tumoral — exatamente o que descreve a alternativa C. Essa calcificação em "anéis e arcos" (ou "pipoca") é o sinal de imagem mais sugestivo do tumor, conforme o padrão clássico descrito na literatura de ortopedia e radiologia.

O condrossarcoma é uma neoplasia maligna que produz cartilagem hialina. Ele pode ser primário (surgindo de novo) ou secundário (a partir de um osteocondroma ou encondroma prévio). Acomete mais adultos entre 30 e 60 anos, com predileção pelo fêmur proximal, pelve, úmero proximal e costelas — exatamente a localização do paciente do enunciado. A apresentação clínica costuma ser insidiosa, com dor persistente que pode durar meses ou anos antes do diagnóstico.

Na radiografia, o condrossarcoma típico se apresenta como uma lesão expansiva, de crescimento lento, que causa erosão e espessamento do córtex ósseo. As bordas são geralmente bem definidas e escleróticas, refletindo o crescimento indolente. O achado mais importante, porém, é a calcificação da matriz cartilaginosa, que aparece como pontos, anéis ou arcos de calcificação — o chamado padrão "anéis e arcos". Esse padrão é altamente sugestivo de tumor cartilaginoso e é o que diferencia o condrossarcoma de outras lesões ósseas.

Na ressonância magnética, o condrossarcoma aparece como uma lesão heterogênea, com áreas sólidas e císticas (degeneração mixoide), realce periférico e septal após contraste, e edema perilesional variável. A heterogeneidade é um achado importante, pois tumores cartilaginosos benignos (como o encondroma) tendem a ser mais homogêneos. A RM também é útil para avaliar a extensão extraóssea e o envolvimento de partes moles.

O diagnóstico diferencial inclui principalmente o encondroma (tumor cartilaginoso benigno), que pode ter aparência radiográfica semelhante, mas geralmente é assintomático, de crescimento mais lento e com menos agressividade. Outros tumores que podem confundir são o osteossarcoma (que tem calcificação osteoide, não cartilaginosa), o fibroma condromixoide e o condroblastoma. A distinção entre condrossarcoma de baixo grau e encondroma pode ser difícil até mesmo na biópsia, exigindo correlação entre imagem, clínica e histologia.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o achado mais sugestivo de condrossarcoma não é a reação periosteal (típica de tumores agressivos como o osteossarcoma ou o sarcoma de Ewing), nem a formação de sequestros (típica de osteomielite), mas sim a calcificação da matriz cartilaginosa com bordas escleróticas. O candidato que confunde os padrões de calcificação (cartilaginosa vs. osteoide) ou que associa reação periosteal a tumor maligno sem considerar o tipo de matriz tende a errar. Guarde a fronteira: calcificação em anéis e arcos = matriz cartilaginosa = condrossarcoma; calcificação osteoide amorfa = matriz óssea = osteossarcoma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A reação periosteal em "casca de cebola" é um achado clássico do sarcoma de Ewing, não do condrossarcoma. O sarcoma de Ewing é um tumor de células pequenas e redondas que acomete crianças e adultos jovens, com predileção por ossos longos (diáfise). A reação periosteal lamelada (em camadas concêntricas) reflete o crescimento rápido e agressivo do tumor, que "empurra" o periósteo. O condrossarcoma, por ser de crescimento lento, raramente apresenta esse tipo de reação periosteal — quando há reação, costuma ser sólida ou espiculada, mas não em camadas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A erosão cortical com formação de sequestros ósseos é o achado clássico da osteomielite (infecção óssea), não de um tumor cartilaginoso. O sequestro é um fragmento de osso necrótico separado do osso vivo, típico de infecção. Embora o condrossarcoma possa causar erosão cortical, a presença de sequestros aponta fortemente para processo infeccioso. A alternativa mistura características de duas entidades distintas: a erosão (que pode ocorrer em tumores) com o sequestro (que é patognomônico de infecção).

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a descrição clássica do condrossarcoma: lesão óssea expansiva com bordas nítidas e escleróticas e áreas de calcificação na matriz tumoral. As bordas escleróticas indicam crescimento lento e bem delimitado, enquanto a calcificação em "anéis e arcos" é o sinal radiológico mais característico de tumor cartilaginoso. A lesão expansiva no fêmur proximal, como descrita no enunciado, é uma localização típica. A combinação desses achados — expansão, bordas escleróticas e calcificação de matriz cartilaginosa — é o que mais sugere condrossarcoma entre as opções.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Uma lesão medular homogênea com contornos mal definidos e edema perilesional é uma descrição mais compatível com metástase óssea ou mieloma múltiplo, não com condrossarcoma. O condrossarcoma é tipicamente heterogêneo (como o próprio enunciado descreve: "componente cístico e sólido"), com bordas relativamente bem definidas. A homogeneidade e os contornos mal definidos com edema extenso sugerem um processo mais agressivo e infiltrativo, como uma metástase lítica ou um tumor de células redondas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A lesão osteoblástica com aumento difuso de densidade óssea e reação periosteal sólida é mais compatível com osteossarcoma ou com doenças ósseas escleróticas (como a doença de Paget ou metástases blásticas). O osteossarcoma produz matriz osteoide (óssea), que aparece como calcificação amorfa e densa, diferente da calcificação cartilaginosa em anéis e arcos do condrossarcoma. A reação periosteal sólida (triângulo de Codman) é típica de tumores ósseos malignos agressivos, mas o padrão de calcificação é o que diferencia: osteoide (osteossarcoma) vs. cartilaginosa (condrossarcoma).

Gabarito: letra C