Hipertensão Renovascular: características clínicas e laboratoriais
Gabarito: letra E. Todos os três itens (I, II e III) descrevem corretamente características clínicas e laboratoriais sugestivas de hipertensão renovascular (HARV): início súbito em paciente jovem sem história familiar, sopro abdominal nos flancos e elevação da creatinina após início de IECA ou BRA. Esses achados estão alinhados com as diretrizes brasileiras de hipertensão arterial e com a literatura médica sobre estenose de artéria renal.
A hipertensão renovascular é uma causa secundária e potencialmente reversível de hipertensão arterial, decorrente de estenose parcial ou total, uni ou bilateral, da artéria renal ou de seus ramos, que desencadeia isquemia renal significativa (geralmente com obstruções superiores a 70%). As duas principais etiologias são a aterosclerose (cerca de 85% dos casos, típica em idosos com doença aterosclerótica sistêmica) e a displasia fibromuscular (cerca de 15%, típica em mulheres jovens entre 15 e 50 anos). A fisiopatologia envolve a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona: a redução do fluxo sanguíneo renal estimula as células justaglomerulares a liberar renina, aumentando a produção de angiotensina II (vasoconstritor potente) e aldosterona (retenção de sódio e água), elevando a pressão arterial.
O reconhecimento clínico da HARV é fundamental porque permite intervenção específica (revascularização ou tratamento medicamentoso direcionado) que pode curar ou melhorar o controle pressórico. As diretrizes brasileiras de hipertensão arterial de 2020 destacam que a estenose de artéria renal deve ser investigada quando há aumento da creatinina ≥ 50% após o uso de IECA ou BRA, hipertensão grave de início recente em indivíduos > 55 anos, sopro abdominal, diferença de tamanho entre os rins > 1,5 cm, edema pulmonar recorrente ou hipertensão resistente/refratária. Em adultos jovens com hipertensão grave, deve-se pesquisar displasia fibromuscular.
Na prática clínica, o quadro clássico de HARV por displasia fibromuscular é o de uma mulher jovem (15-50 anos) com hipertensão de início súbito, sem fatores de risco cardiovascular e sem história familiar de hipertensão. O sopro abdominal, audível na região dos flancos, é um achado de exame físico presente em cerca de 50% dos pacientes com estenose de artéria renal, embora não seja específico. A elevação da creatinina após início de IECA ou BRA ocorre porque esses fármacos reduzem a pressão de perfusão renal, especialmente quando há estenose bilateral ou estenose em rim único funcional, levando à queda da taxa de filtração glomerular e à lesão renal aguda.
A banca explora a associação desses três achados clássicos, que juntos formam um conjunto altamente sugestivo de HARV. É importante distinguir a HARV de outras causas de hipertensão secundária, como doença renal parenquimatosa (mais comum, com edema, anemia, alterações do sedimento urinário), aldosteronismo primário (causa mais comum de hipertensão secundária, com hipopotassemia e razão aldosterona/renina elevada) e feocromocitoma (tríade de cefaleia, sudorese e palpitações). O critério decisivo para esta questão é reconhecer que os três itens são características válidas e sugestivas de HARV, sem nenhum erro conceitual.
Item I — ✅ Correto
A hipertensão arterial de início súbito em paciente jovem, sem história familiar de hipertensão, é uma característica clássica de HARV, especialmente por displasia fibromuscular. A literatura médica e as diretrizes brasileiras indicam que a HARV deve ser suspeitada em adultos jovens com hipertensão grave ou de início recente, particularmente em mulheres, sem fatores de risco cardiovascular tradicionais. A ausência de história familiar reforça a suspeita de causa secundária, pois a hipertensão essencial geralmente tem forte componente familiar.
Item II — ✅ Correto
A presença de sopro abdominal audível na região dos flancos é um achado de exame físico sugestivo de estenose de artéria renal. O sopro é detectado em cerca de 50% dos pacientes com HARV, embora não seja específico. As diretrizes brasileiras listam a presença de sopros em territórios arteriais como um dos indícios de hipertensão arterial secundária. O sopro abdominal, especialmente se diastólico ou contínuo, na região periumbilical ou nos flancos, deve levantar a suspeita de HARV.
Item III — ✅ Correto
A elevação da creatinina sérica após o início de terapia com IECA ou BRA é uma característica laboratorial clássica de HARV. Isso ocorre porque esses fármacos bloqueiam o sistema renina-angiotensina, reduzindo a pressão de perfusão glomerular, especialmente em pacientes com estenose bilateral ou estenose em rim único funcional. As diretrizes brasileiras de 2020 estabelecem que a estenose de artéria renal deve ser investigada quando há aumento da creatinina ≥ 50% após o uso de IECA ou BRA. Esse achado é um marcador importante de HARV e deve ser monitorado de perto.
Conclusão: Os itens I, II e III estão corretos, portanto a alternativa correta é a letra E.
Gabarito: letra E