Questão de Medicina — Urologia — Avança SP 2024

Ureteroscopia flexível com laser de hólmio no tratamento de cálculos renais

Gabarito: letra D. A técnica descrita no enunciado — acesso às cavidades renais sem incisões, com ureteroscópio flexível e fragmentação por energia laser — corresponde exatamente à ureteroscopia flexível com laser de hólmio, modalidade de endourologia minimamente invasiva. As demais alternativas ou utilizam outra via de acesso (percutânea, extracorpórea) ou não são indicadas para fragmentação de cálculos (nefrectomia).

A endourologia é o ramo da urologia que trata as afecções do trato urinário por vias naturais ou por pequenas punções, sem incisões amplas. No caso da litíase renal, as principais técnicas minimamente invasivas são: a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), que fragmenta o cálculo por ondas de choque geradas fora do corpo; a nefrolitotripsia percutânea (NLPC), que acessa o rim por uma punção lombar com ampliação do trajeto; e a ureteroscopia, que pode ser semirrígida (para ureter distal) ou flexível (para ureter proximal e cavidades renais). A ureteroscopia flexível, também chamada de cirurgia intra-renal retrógrada (CIRR), permite a visualização e o tratamento de cálculos em qualquer cálice renal, com um aparelho que se curva ativamente, e a fragmentação é feita preferencialmente com laser de hólmio (Ho:YAG), que é eficaz para todos os tipos de cálculo, inclusive os mais duros, como os de oxalato de cálcio monoidratado e cistina.

A escolha da técnica depende de fatores como tamanho, localização e densidade do cálculo, anatomia do paciente, equipamento disponível e preferência do cirurgião. Em geral, cálculos renais < 2 cm podem ser tratados por LECO ou ureteroscopia flexível; cálculos > 1 cm, especialmente os coraliformes, têm melhor resultado com NLPC. A ureteroscopia flexível tem a vantagem de ser totalmente endoscópica, sem incisões, com alta taxa de sucesso e menor morbidade, sendo indicada também para cálculos em divertículos caliciais e para pacientes com obesidade ou distúrbios de coagulação, nos quais a LECO e a NLPC são mais arriscadas.

A pegadinha da questão está em distinguir a via de acesso: a nefrolitotomia percutânea (alternativa A) também é minimamente invasiva, mas exige uma incisão (punção lombar) para criar o acesso percutâneo; a ureteroscopia semirrígida (alternativa B) não alcança as cavidades renais com a mesma facilidade, sendo usada principalmente para cálculos ureterais; a litotripsia extracorpórea (alternativa C) não utiliza endoscópio, e sim ondas de choque externas; e a nefrectomia laparoscópica (alternativa E) é um procedimento radical de remoção do rim, não indicado para tratamento de cálculos. Portanto, a única que combina ureteroscópio flexível + laser de hólmio + acesso sem incisão é a letra D.

Guarde a fronteira entre as técnicas: a palavra-chave é a via de acesso — se o enunciado fala em "sem incisões" e "ureteroscópio flexível", a resposta é a ureteroscopia flexível; se fala em "punção percutânea", é a NLPC; se fala em "ondas de choque externas", é a LECO. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nefrolitotomia percutânea (NLPC) é uma técnica endourológica, mas o acesso é feito por uma punção percutânea na região lombar, com dilatação do trajeto até o sistema coletor — ou seja, há uma incisão (mesmo que pequena). O enunciado exige "sem incisões", o que exclui a NLPC. Além disso, a fragmentação pode ser feita com laser, ultrassom ou pneumática, mas o acesso não é por via natural.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ureteroscopia semirrígida utiliza um aparelho rígido ou semirrígido, que não se curva para alcançar as cavidades renais. Ela é indicada principalmente para cálculos no ureter distal e médio, não para cálculos renais. O enunciado fala em "acesso às cavidades renais", o que exige um aparelho flexível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) fragmenta o cálculo por ondas de choque geradas fora do corpo, sem nenhum endoscópio. O enunciado menciona "utilizando um ureteroscópio flexível", o que não ocorre na LECO. Além disso, a LECO é menos eficaz para cálculos > 2 cm e para os muito duros.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ureteroscopia flexível com laser de hólmio é exatamente a técnica descrita: um ureteroscópio flexível é introduzido pela uretra, sobe pelo ureter até as cavidades renais, sem incisões, e o laser de hólmio fragmenta o cálculo com precisão. É a modalidade mais avançada de endourologia para cálculos renais, com alta taxa de sucesso e baixa morbidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A nefrectomia laparoscópica é a remoção cirúrgica do rim por laparoscopia, indicada para tumores renais, rim não funcionante ou doador para transplante — não para tratamento de cálculos. O enunciado fala em "fragmentar cálculos", o que não se aplica a uma nefrectomia.

Gabarito: letra D