Questão de Medicina — Angiologia — Avança SP 2024

Arterite de Takayasu e o diagnóstico diferencial das vasculites

Gabarito: letra D. A paciente jovem com artrite reumatoide, dor e frialdade em membro inferior, diminuição de pulsos distais e angiografia mostrando múltiplas estenoses e oclusões em diferentes territórios arteriais aponta para uma vasculite de grandes vasos, e a Arterite de Takayasu é a que classicamente se apresenta com esse padrão angiográfico em mulheres jovens. A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistêmica que pode cursar com vasculite, e a Takayasu é uma das vasculites que pode se associar a doenças autoimunes, embora seja mais frequentemente idiopática.

A questão exige o raciocínio clínico-radiológico de diferenciar as principais causas de isquemia arterial de membros. O ponto-chave é o padrão angiográfico: múltiplas estenoses e oclusões em segmentos arteriais de diferentes territórios é a assinatura clássica da arterite de Takayasu, uma pan-arterite granulomatosa que acomete a aorta e seus ramos principais. A paciente tem 42 anos, faixa etária típica da doença (mulheres jovens, geralmente entre 10 e 40 anos, mas pode se estender). A artrite reumatoide, por ser doença inflamatória crônica, aumenta o risco cardiovascular e pode estar associada a vasculites, o que reforça a hipótese.

Vamos entender cada alternativa e por que a Takayasu é a resposta correta, explorando as características que distinguem cada doença vascular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante) é uma vasculite que acomete artérias de médio e pequeno calibre, veias e nervos de membros superiores e inferiores, quase exclusivamente em homens jovens tabagistas (geralmente antes dos 45 anos). A paciente é mulher, tem 42 anos e não há menção a tabagismo. Além disso, o padrão angiográfico da Buerger é de oclusões segmentares distais, frequentemente com envolvimento de múltiplos membros e tromboflebite superficial, mas não é o padrão de estenoses em grandes territórios arteriais proximais como na Takayasu. A ausência de tabagismo pesado e o sexo feminino tornam essa hipótese improvável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A aterosclerose acelerada é uma complicação possível da artrite reumatoide devido à inflamação crônica, mas o padrão angiográfico típico é de lesões focais, calcificadas, em pontos de bifurcação (aorta abdominal, ilíacas, femorais), geralmente em pacientes mais velhos com fatores de risco como diabetes, dislipidemia, hipertensão e tabagismo. A paciente tem 42 anos, sem fatores de risco clássicos descritos, e o achado de múltiplas estenoses e oclusões em diferentes territórios de forma difusa é mais sugestivo de processo inflamatório (vasculite) do que aterosclerótico. A aterosclerose acelerada poderia causar doença arterial periférica, mas o padrão difuso e a idade jovem favorecem a Takayasu.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O aneurisma de aorta abdominal é uma dilatação focal da parede arterial, geralmente de causa aterosclerótica, que pode causar sintomas compressivos ou ruptura, mas não se manifesta com dor e frialdade em membro inferior por estenoses e oclusões em múltiplos territórios. O quadro clínico descrito é de isquemia arterial crônica, não de aneurisma. A angiografia mostrando múltiplas estenoses e oclusões não é compatível com aneurisma, que seria uma dilatação sacular ou fusiforme.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Arterite de Takayasu é uma vasculite granulomatosa de grandes vasos que acomete a aorta e seus ramos principais (carótidas, subclávias, renais, mesentéricas, ilíacas). É mais comum em mulheres jovens, tipicamente entre 10 e 40 anos, e o quadro clínico inclui sinais de isquemia de membros (dor, frialdade, claudicação), diminuição ou ausência de pulsos, e sopros vasculares. A angiografia clássica mostra múltiplas estenoses e oclusões em diferentes territórios arteriais, frequentemente com áreas de dilatação pós-estenótica. A paciente de 42 anos com artrite reumatoide se encaixa no perfil, e o padrão angiográfico é o mais característico. A artrite reumatoide pode estar associada a vasculites, e a Takayasu é uma das que podem ocorrer em associação com doenças autoimunes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Síndrome de Raynaud é um distúrbio vasoespástico das pequenas artérias dos dedos, caracterizado por episódios de palidez, cianose e rubor desencadeados por frio ou estresse. Os pulsos periféricos são normais entre os episódios, e a angiografia não mostraria estenoses e oclusões em múltiplos territórios. A paciente tem diminuição de pulsos distais e achados angiográficos de oclusões, o que não é compatível com Raynaud, que é um fenômeno funcional e não obstrutivo. A artrite reumatoide pode estar associada a Raynaud secundário, mas o quadro descrito é de isquemia fixa, não vasoespástica.

Gabarito: letra D