Doença Arterial Obstrutiva Periférica: tratamento da claudicação intermitente
Gabarito: letra C. Para um paciente com obstrução arterial crônica na região femoropoplítea e claudicação intermitente com piora progressiva, a principal estratégia terapêutica é a derivação fêmoro-poplítea com enxerto de veia — a cirurgia de revascularização é o tratamento de escolha quando a claudicação se torna limitante e há obstrução extensa do segmento femoropoplíteo, sendo o enxerto venoso autólogo o conduto preferencial. As demais alternativas representam opções válidas em outros contextos, mas não a principal conduta para este cenário específico.
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é uma manifestação da aterosclerose que reduz o fluxo sanguíneo arterial para os membros inferiores. O sintoma clássico é a claudicação intermitente — dor muscular (geralmente na panturrilha) que surge durante o exercício e alivia com o repouso. O diagnóstico é clínico, com palpação de pulsos, índice tornozelo-braquial e confirmado por exames de imagem como ultrassonografia Doppler ou angiotomografia.
O tratamento da DAOP segue uma hierarquia que começa com medidas conservadoras e progride para intervenções conforme a gravidade. Para todos os pacientes, independentemente do estágio, recomenda-se o controle rigoroso dos fatores de risco: cessação do tabagismo, controle do diabetes, da hipertensão e da dislipidemia, além da prescrição de estatina e antiagregante plaquetário. O exercício físico supervisionado (marcha programada) é a base do tratamento conservador e melhora a distância de claudicação. O cilostazol é o fármaco específico para claudicação, aumentando a distância de marcha.
Quando a claudicação se torna limitante — ou seja, interfere significativamente nas atividades diárias do paciente, como ocorre no caso descrito com "piora progressiva" — e há obstrução do segmento femoropoplíteo, a revascularização está indicada. As duas principais opções são a cirurgia aberta (derivação fêmoro-poplítea) e a angioplastia com stent (método endovascular). A escolha entre elas depende da extensão e do padrão da obstrução: para lesões curtas e focais, a angioplastia é preferível; para obstruções longas e difusas, como sugere o caso, a cirurgia de derivação com enxerto de veia safena é a principal estratégia, pois apresenta melhores taxas de perviedade a longo prazo.
A amputação é reservada para casos de isquemia crítica com necrose extensa e irreversível, quando não há mais possibilidade de revascularização — não é a primeira opção em um paciente com claudicação, mesmo que progressiva. O tratamento conservador isolado seria insuficiente diante da piora progressiva dos sintomas, e a terapia medicamentosa, embora essencial como adjuvante, não reverte a obstrução arterial.
A pegadinha desta questão está em distinguir quando cada modalidade terapêutica se aplica. O candidato pode ser tentado a escolher a angioplastia (letra D) por ser menos invasiva, mas o enunciado descreve uma obstrução crônica na região femoropoplítea — um segmento longo — onde a cirurgia de derivação com enxerto venoso é a principal estratégia. A letra E (tratamento conservador) seria correta para claudicação leve e estável, não para piora progressiva. A letra A (medicamentosa) é adjuvante, não a principal estratégia. A letra B (amputação) é radical e prematura.
Guarde a hierarquia do tratamento da DAOP: controle de fatores de risco + exercício + cilostazol para todos; revascularização (cirurgia ou endovascular) para claudicação limitante ou isquemia crítica; amputação apenas para necrose irreversível. É essa progressão que separa as alternativas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A terapia medicamentosa com antiagregantes plaquetários e estatinas é parte fundamental do tratamento de todos os pacientes com DAOP, pois reduz eventos cardiovasculares e mortalidade. No entanto, ela não é a "principal estratégia terapêutica" para reverter a obstrução arterial e aliviar a claudicação limitante. O cilostazol pode melhorar a distância de marcha, mas não desobstrui a artéria. A alternativa erra ao colocar a medicação como estratégia principal, quando ela é adjuvante obrigatória.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A amputação transfemoral é uma medida extrema e mutiladora, reservada para casos de isquemia crítica com necrose extensa e irreversível, quando a revascularização é impossível ou já falhou. No paciente descrito, com claudicação intermitente (mesmo progressiva) e sem sinais de necrose, a amputação seria um erro grave e prematuro. A alternativa contraria o princípio de preservação do membro.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A derivação fêmoro-poplítea com enxerto de veia é a cirurgia de revascularização aberta indicada para obstruções longas e difusas do segmento femoropoplíteo, como a descrita no enunciado. O enxerto de veia safena autóloga é o conduto de escolha por apresentar melhores taxas de perviedade em longo prazo quando comparado a próteses sintéticas. Para um paciente com claudicação limitante e piora progressiva, essa é a principal estratégia terapêutica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A angioplastia transluminal percutânea com stent é uma opção menos invasiva e eficaz para lesões curtas e focais do segmento femoropoplíteo. No entanto, para obstruções crônicas longas e difusas, os resultados da angioplastia são inferiores aos da cirurgia aberta, com menores taxas de perviedade. A alternativa erra ao generalizar a indicação da angioplastia para um caso em que a cirurgia de derivação é a principal estratégia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O tratamento conservador com exercícios de marcha supervisionados é a base do tratamento inicial da claudicação intermitente leve e estável. No entanto, diante da "piora progressiva dos sintomas" descrita no enunciado, o tratamento conservador isolado é insuficiente. A alternativa erra ao não considerar a progressão da doença, que indica a necessidade de revascularização.
Gabarito: letra C