Questão de Medicina — Angiologia — Avança SP 2024

Amputações de membros inferiores na doença arterial obstrutiva periférica

Gabarito: letra A. Na isquemia irreversível do pé, a amputação transtibial (abaixo do joelho) é a abordagem mais indicada, pois preserva a articulação do joelho, o que é fundamental para a reabilitação funcional com prótese. As amputações mais distais (Syme, Lisfranc) são inviáveis pela extensão da necrose, e as mais proximais (transfemoral, desarticulação do joelho) são reservadas para casos em que a viabilidade do coto transtibial está comprometida.

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é uma manifestação da aterosclerose que reduz o fluxo sanguíneo para os membros inferiores. Quando a isquemia se torna crítica e irreversível, com necrose extensa do pé, a amputação é necessária para salvar a vida do paciente, removendo o tecido inviável e a fonte potencial de sepse. A escolha do nível de amputação é uma decisão cirúrgica complexa que busca o equilíbrio entre dois objetivos: remover todo o tecido necrótico e, ao mesmo tempo, preservar o máximo de comprimento do membro para otimizar a reabilitação.

O princípio fundamental é "amputar o mais distal possível, mas o mais proximal necessário". Isso significa que o cirurgião deve escolher o nível mais baixo (mais distal) que tenha viabilidade de cicatrização, mas que seja suficientemente proximal para incluir todo o tecido inviável. A avaliação pré-operatória inclui exame clínico (presença de pulsos, cor da pele, temperatura), índice tornozelo-braquial (ITB) e, em casos selecionados, arteriografia ou angiotomografia para mapear a anatomia vascular.

A amputação transtibial (abaixo do joelho) é a mais comum em pacientes com DAOP, pois preserva o joelho, permitindo uma marcha muito mais eficiente com prótese em comparação com amputações acima do joelho. O joelho é uma articulação crucial para a biomecânica da marcha, e sua preservação reduz o gasto energético e melhora a qualidade de vida. A decisão entre transtibial e transfemoral depende da viabilidade do coto, avaliada pela presença de pulsos poplíteos ou pela qualidade do fluxo sanguíneo na perna.

A pegadinha desta questão está em associar a gravidade da isquemia ("grave", "irreversível") com a necessidade de uma amputação mais proximal (transfemoral). No entanto, a isquemia irreversível do pé não implica, por si só, a necessidade de amputação acima do joelho. O que determina o nível é a extensão da necrose e a viabilidade do coto. Se a necrose está limitada ao pé e a perna tem bom suprimento sanguíneo, a amputação transtibial é a escolha ideal. A amputação transfemoral seria indicada se houvesse necrose extensa da perna, infecção ascendente ou ausência de viabilidade do coto transtibial.

Para fixar o raciocínio, é útil comparar os níveis de amputação e suas indicações:

A regra de ouro é: "preserve o joelho sempre que possível". A amputação transtibial é a opção que melhor atende a esse princípio no caso de isquemia irreversível do pé, desde que a perna esteja viável. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A amputação transtibial (abaixo do joelho) é a abordagem mais indicada para isquemia irreversível do pé, pois remove o tecido necrótico (pé) preservando a articulação do joelho, o que é essencial para a reabilitação com prótese. A viabilidade do coto é avaliada pela presença de pulsos poplíteos ou por exames de imagem, e, neste caso, a necrose está limitada ao pé, permitindo a amputação neste nível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A amputação transfemoral (acima do joelho) é uma opção mais proximal, reservada para casos em que há necrose extensa da perna, infecção ascendente ou falha de níveis mais distais. Neste caso, a isquemia é do pé, e a perna pode estar viável, tornando a amputação transtibial a escolha mais adequada. A amputação transfemoral seria indicada se a necrose se estendesse à perna ou se o coto transtibial não tivesse condições de cicatrização.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amputação de Syme (através do tornozelo) é uma amputação mais distal que a transtibial, indicada para necrose extensa do antepé e médio-pé, mas com preservação do calcâneo e do coxim plantar. No caso de isquemia irreversível do pé, a necrose geralmente é extensa e compromete o retalho plantar, inviabilizando essa técnica. Além disso, a amputação de Syme é menos comum em pacientes com DAOP grave devido à alta taxa de falha de cicatrização.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A desarticulação do joelho é uma amputação que preserva o fêmur, mas remove a tíbia e a fíbula. É uma opção quando a amputação transtibial não é viável, mas a transfemoral é considerada muito proximal. No entanto, não é a primeira escolha para isquemia do pé, pois a amputação transtibial, quando possível, oferece melhor resultado funcional. A desarticulação do joelho é mais indicada em casos de trauma ou infecção que comprometem a perna.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A amputação de Lisfranc (através do tarso) é uma amputação muito distal, indicada para necrose limitada aos dedos ou antepé. Na isquemia irreversível do pé, a necrose geralmente é extensa e compromete o retalho plantar, inviabilizando essa técnica. Além disso, a amputação de Lisfranc tem alta taxa de falha em pacientes com DAOP devido à má vascularização do coto.

Gabarito: letra A