Durante a avaliação de uma fístula arteriovenosa para hemodiálise localizada no membro inferior, o paciente apresenta sinais de isquemia distal. Qual dos seguintes sinais clínicos é mais compatível com a presença de um trombo na fístula?
APulsação forte e expansiva na fístula.
BDor intensa e persistente na região distal ao local da fístula.
CPresença de cianose apenas no membro superior.
DAlteração na temperatura da pele na região proximal à fístula.
EPresença de eritema e calor ao redor da fístula.
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GabaritoB — Dor intensa e persistente na região distal ao local da fístula.
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Fístula arteriovenosa para hemodiálise: sinais de trombose e isquemia distal
Gabarito: letra B. A dor intensa e persistente na região distal à fístula é o sinal clínico mais compatível com a presença de um trombo na fístula, pois a trombose compromete o fluxo sanguíneo arterial distal, levando à isquemia do membro, cuja manifestação clássica é a dor (o primeiro dos "seis Ps" da isquemia aguda). Os demais sinais listados — pulsação forte, cianose em membro superior, alteração de temperatura proximal e eritema/calor — não são específicos de trombose da fístula e, em sua maioria, apontam para outras condições.
A fístula arteriovenosa (FAV) para hemodiálise é uma comunicação cirúrgica entre uma artéria e uma veia, criada para permitir acesso vascular de alto fluxo para o tratamento dialítico. A complicação mais temida é a trombose da fístula, que pode ocorrer precocemente (nas primeiras semanas, geralmente por técnica cirúrgica inadequada ou diâmetro venoso insuficiente) ou tardiamente (por estenose da veia de drenagem, geralmente por hiperplasia intimal). Quando o trombo oclui a fístula, o fluxo sanguíneo para o membro distal pode ser comprometido, especialmente se a fístula for proximal (como no membro inferior, conforme o enunciado) e se houver pouca circulação colateral.
A isquemia distal à fístula — chamada de síndrome do roubo — ocorre quando o fluxo sanguíneo é desviado da circulação distal para a fístula de baixa resistência, privando o membro de oxigênio. A trombose agrava esse quadro ao obstruir completamente o fluxo. Os sinais clássicos de isquemia aguda de membro são os "seis Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), poiquilotermia (redução da temperatura), parestesia e paralisia. A dor é o sintoma mais precoce e constante, tipicamente intensa, persistente, em queimação ou cãibra, que não melhora com o repouso e pode piorar com a elevação do membro. No contexto de uma FAV trombosada, a dor distal é o sinal que mais diretamente reflete a isquemia tecidual causada pela obstrução.
É importante distinguir a trombose da FAV de outras complicações. A estenose sem trombose pode cursar com diminuição do frêmito e do sopro, mas sem isquemia distal significativa. A infecção da fístula (flebite séptica) manifesta-se com eritema, calor, dor local e, às vezes, secreção purulenta — mas não causa isquemia distal. O aneurisma ou pseudoaneurisma da fístula pode apresentar pulsação expansiva, mas não é sinal de trombose. A síndrome do roubo sem trombose pode causar dor distal, mas geralmente é desencadeada pelo exercício ou pela diálise, e não é persistente como na trombose.
A banca explora a confusão entre os sinais de trombose da fístula e os sinais de outras complicações vasculares. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa que menciona "pulsação forte" (que sugere fístula funcionante, não trombose) ou "eritema e calor" (que sugere infecção). A chave é reconhecer que a trombose da FAV, ao comprometer o fluxo distal, produz isquemia — e a dor é o marcador clínico mais sensível e específico dessa isquemia. Portanto, ao avaliar um paciente com FAV e suspeita de trombose, a presença de dor distal intensa e persistente é o sinal que deve alertar imediatamente para a necessidade de investigação e intervenção.
1Dor (pain)
2Palidez (pallor)
3Ausência de pulso
4Poiquilotermia
5Parestesia
6Paralisia
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A pulsação forte e expansiva na fístula é sinal de fístula patente e funcionante, com bom fluxo sanguíneo — o oposto do que se espera em uma trombose. Na trombose, a fístula geralmente apresenta ausência de frêmito e de sopro, e a pulsação pode estar diminuída ou ausente. A pulsação forte sugere alta pressão e fluxo, não obstrução.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A dor intensa e persistente na região distal à fístula é o sinal clínico mais compatível com trombose da fístula, pois a obstrução do fluxo arterial distal leva à isquemia do membro, cuja manifestação mais precoce e característica é a dor (o primeiro dos "seis Ps" da isquemia aguda). No contexto de uma FAV no membro inferior, a trombose compromete a perfusão distal, e a dor persistente reflete a hipóxia tecidual.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cianose no membro superior não tem relação com uma fístula localizada no membro inferior. A cianose distal à fístula (no mesmo membro) poderia ocorrer em fases avançadas de isquemia, mas a localização no membro superior é um erro grosseiro de lateralidade — a fístula é no membro inferior, portanto os sinais isquêmicos devem ser avaliados no mesmo membro.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alteração de temperatura na região proximal à fístula não é um sinal de trombose. Na isquemia distal, a redução da temperatura ocorre na região distal ao local da obstrução, pois é a área privada de fluxo sanguíneo que esfria. A região proximal, irrigada por vasos não ocluídos, tende a manter temperatura normal ou até aumentada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Eritema e calor ao redor da fístula são sinais de infecção ou inflamação local, não de trombose. A trombose não causa processo inflamatório superficial com calor e rubor; ao contrário, a isquemia distal pode causar palidez e frialdade. Eritema e calor sugerem celulite ou flebite, complicações distintas da trombose.
Gabarito: letra B — a dor distal intensa e persistente é o sinal mais compatível com trombose da fístula arteriovenosa, por refletir a isquemia aguda do membro.