Questão de Medicina — Geriatria — Avança SP 2024

Mieloma múltiplo: diagnóstico e avaliação do comprometimento ósseo

Gabarito: letra D. O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que infiltra a medula óssea, e o diagnóstico definitivo exige a demonstração da infiltração clonal por mielograma e biópsia de medula óssea — o exame que confirma a doença e permite avaliar a extensão do comprometimento medular. Para a avaliação óssea, o padrão é o rastreamento radiográfico do esqueleto (radiografias convencionais), sendo a ressonância magnética e a PET/TC reservadas para situações específicas, como doença oligossecretora ou suspeita de compressão medular.

O mieloma múltiplo é uma doença maligna dos plasmócitos, células responsáveis pela produção de imunoglobulinas. A proliferação clonal dessas células na medula óssea leva à produção de uma imunoglobulina monoclonal (proteína M), detectável na eletroforese de proteínas séricas, e à infiltração da medula, causando anemia, e dos ossos, causando lesões líticas e dor óssea. O diagnóstico é firmado pela combinação de critérios clínicos, laboratoriais e histológicos: presença de proteína M no soro ou na urina, infiltração de plasmócitos clonais na medula óssea (≥10%) e evidência de lesão de órgão-alvo (anemia, hipercalcemia, lesões ósseas líticas, insuficiência renal).

O mielograma (aspiração da medula óssea) e a biópsia de medula óssea são os exames que confirmam o diagnóstico ao demonstrar a infiltração por plasmócitos clonais. A biópsia é particularmente importante quando a aspiração é insuficiente ou quando há fibrose medular. Além de confirmar o diagnóstico, esses exames permitem avaliar a celularidade medular, a porcentagem de plasmócitos e a presença de alterações citogenéticas, informações essenciais para o prognóstico e a escolha do tratamento.

Para a avaliação do comprometimento ósseo, o exame de escolha é o rastreamento radiográfico do esqueleto (radiografia convencional de crânio, coluna, pelve, costelas e ossos longos), que identifica as lesões líticas em "saca-bocado" características. A cintilografia óssea é menos útil porque o mieloma é uma doença osteolítica, e as lesões líticas podem não captar o radiofármaco. A ressonância magnética é indicada para avaliar dor óssea localizada, suspeita de compressão medular ou doença oligossecretora, e a PET/TC é útil para avaliar doença extramedular e resposta ao tratamento.

A questão explora a distinção entre o exame que confirma o diagnóstico (mielograma e biópsia de medula óssea) e os exames que avaliam o comprometimento ósseo (radiografias, RM, PET/TC). O enunciado pede o exame "mais indicado para confirmar o diagnóstico de mieloma múltiplo e avaliar o comprometimento ósseo" — e a alternativa D é a única que atende aos dois objetivos: confirma o diagnóstico pela demonstração da infiltração medular e, indiretamente, avalia o comprometimento da medula óssea, que é o principal sítio da doença. As demais alternativas avaliam apenas o comprometimento ósseo, sem confirmar o diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cintilografia óssea é um exame que avalia a atividade osteoblástica (formação óssea), sendo útil para detectar metástases osteoblásticas e doenças inflamatórias ósseas. No mieloma múltiplo, as lesões são osteolíticas (destruição óssea), e a cintilografia tem baixa sensibilidade para detectá-las, pois não há atividade osteoblástica significativa. Além disso, a cintilografia não confirma o diagnóstico de mieloma, pois não avalia a medula óssea.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de coluna é um exame de imagem que pode detectar lesões líticas e fraturas patológicas, mas não é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico de mieloma múltiplo. A TC não avalia a medula óssea de forma adequada para o diagnóstico, e o rastreamento ósseo inicial é feito com radiografias convencionais, não com TC. A TC pode ser útil para avaliar complicações, como fraturas ou compressão medular, mas não é o exame mais indicado para o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética de coluna é um exame sensível para detectar infiltração da medula óssea e lesões focais, sendo útil em casos de dor óssea localizada, suspeita de compressão medular ou doença oligossecretora. No entanto, não é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico de mieloma múltiplo, pois a confirmação exige a demonstração da infiltração clonal de plasmócitos na medula óssea, o que só é possível com o mielograma e a biópsia. A RM é um exame complementar, não o exame diagnóstico inicial.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O mielograma e a biópsia de medula óssea são os exames que confirmam o diagnóstico de mieloma múltiplo, ao demonstrar a infiltração por plasmócitos clonais na medula óssea. A biópsia é essencial para avaliar a celularidade medular, a porcentagem de plasmócitos e as alterações citogenéticas, informações que orientam o prognóstico e o tratamento. Além de confirmar o diagnóstico, esses exames avaliam o comprometimento da medula óssea, que é o principal sítio da doença, atendendo aos dois objetivos do enunciado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radiografia de crânio é um exame que pode detectar lesões líticas no crânio, que são comuns no mieloma múltiplo, mas não confirma o diagnóstico. O rastreamento ósseo inicial é feito com radiografias de múltiplos ossos (crânio, coluna, pelve, costelas, ossos longos), não apenas do crânio. Além disso, a radiografia não avalia a medula óssea, portanto não é o exame mais indicado para confirmar o diagnóstico.

Gabarito: letra D