Questão de Medicina — Hematologia — Avança SP 2024

Anemia da doença crônica: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra B. O quadro — anemia normocítica e normocrômica, reticulócitos diminuídos, ferritina sérica normal e saturação de transferrina reduzida — é o padrão clássico da anemia de doença crônica (ADC), e a conduta inicial é investigar a doença de base (inflamatória, infecciosa ou neoplásica). A alternativa B é a única que associa corretamente o diagnóstico mais provável à conduta inicial mais adequada.

A anemia de doença crônica é a segunda causa mais prevalente de anemia, ficando atrás apenas da anemia ferropriva. Ela ocorre secundariamente a processos inflamatórios (artrite reumatoide, lúpus, doenças do tecido conectivo), infecções (virais, bacterianas, parasitárias ou fúngicas) e neoplasias (tumores sólidos ou hematológicas). Sua fisiopatologia é multifatorial: há um desequilíbrio no metabolismo do ferro, com sequestro do mineral no sistema reticuloendotelial (macrófagos) por ação da hepcidina — proteína de fase aguda que aumenta na inflamação e bloqueia a liberação de ferro dos estoques e a absorção intestinal —, além de encurtamento da sobrevida das hemácias, inibição da eritropoiese e deficiência relativa de eritropoietina.

O diagnóstico laboratorial é o ponto-chave da questão. Na ADC, o hemograma mostra anemia normocítica e normocrômica (VCM e HCM normais), com reticulócitos diminuídos — pois a medula não responde adequadamente, seja pela inflamação, seja pela eritropoietina relativamente baixa. No estudo do ferro, a ferritina sérica está normal ou elevada (é um reagente de fase aguda, aumentando na inflamação) e a saturação de transferrina está reduzida (o ferro sérico está baixo, mas a transferrina também está baixa ou normal, resultando em saturação diminuída). Esse perfil contrasta com a anemia ferropriva, em que a ferritina está diminuída (reservas de ferro esgotadas) e a transferrina está aumentada (mecanismo compensatório), com saturação muito baixa.

A conduta inicial na ADC não é repor ferro nem transfundir, mas sim investigar e tratar a doença de base. O tratamento da anemia é secundário e depende do controle do processo inflamatório/infeccioso/neoplásico subjacente. Em casos selecionados (anemia sintomática, doença renal crônica), pode-se considerar o uso de eritropoetina, mas nunca como primeira medida sem antes identificar a causa.

A pegadinha da banca está em explorar a confusão entre anemia ferropriva e anemia de doença crônica, que compartilham a saturação de transferrina reduzida, mas se distinguem pela ferritina: baixa na ferropriva, normal/elevada na ADC. Guarde esse par: é exatamente ele que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia ferropriva cursa com anemia microcítica e hipocrômica (VCM e HCM baixos), ferritina sérica diminuída (reservas de ferro esgotadas) e transferrina aumentada (mecanismo compensatório). No caso, a anemia é normocítica/normocrômica e a ferritina está normal — o que afasta a ferropriva. A conduta de repor ferro oral seria inadequada, pois não há deficiência de ferro; o mineral está sequestrado nos macrófagos, não ausente do organismo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia de doença crônica é a que melhor se encaixa no quadro: anemia normocítica e normocrômica, reticulócitos diminuídos (medula hiporresponsiva), ferritina normal ou elevada (reagente de fase aguda) e saturação de transferrina reduzida (ferro sérico baixo por sequestro nos macrófagos). A conduta inicial é investigar a doença de base — processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos —, pois o tratamento da anemia é secundário ao controle da causa subjacente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anemia aplásica é uma insuficiência da medula óssea que cursa com pancitopenia (anemia, leucopenia e plaquetopenia) e reticulócitos muito baixos. O diagnóstico é feito por mielograma e biópsia de medula óssea, mas o quadro descrito não apresenta leucopenia ou plaquetopenia — apenas anemia. Além disso, a ferritina normal e a saturação de transferrina reduzida não são características da aplasia medular, que não cursa com alteração primária do metabolismo do ferro. A conduta de realizar mielograma e biópsia seria precipitada sem sinais de falência medular global.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anemia hemolítica caracteriza-se por reticulócitos aumentados (medula hiperproliferativa compensando a destruição das hemácias), icterícia, esplenomegalia e aumento de LDH e bilirrubina indireta. No caso, os reticulócitos estão diminuídos, o que afasta a hemólise. A conduta de solicitar Coombs direto e dosagem de haptoglobina seria útil na suspeita de hemólise, mas não se aplica a este quadro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A anemia megaloblástica é macrocítica (VCM > 100 fL), com reticulócitos diminuídos, e cursa com deficiência de vitamina B12 e/ou folato. No entanto, o quadro descrito é normocítico e normocrômico, e a ferritina normal com saturação de transferrina reduzida não é o padrão da megaloblástica (que não altera primariamente o metabolismo do ferro). A conduta de dosar B12 e folato seria adequada na suspeita de megaloblástica, mas não é o caso.

Gabarito: letra B