Questão de Medicina — Geriatria — Avança SP 2024

Síndrome geniturinária da menopausa: manejo da secura vaginal e dispareunia

Gabarito: letra A. Para aliviar secura vaginal e dor durante o sexo (dispareunia) associadas à menopausa, a opção mais apropriada entre as listadas é o uso de lubrificantes vaginais à base de água — medida não hormonal, de baixo risco e eficaz para o alívio sintomático imediato. As demais alternativas envolvem terapias hormonais sistêmicas (anticoncepcionais orais, testosterona), inibidores da aromatase (usados no câncer de mama) ou antibióticos tópicos (para infecções), que não são a primeira escolha nem se destinam a esse sintoma específico.

A síndrome geniturinária da menopausa (SGM) — termo que substitui a antiga denominação "atrofia vaginal" ou "atrofia urogenital" — é uma condição crônica e progressiva causada pela queda do estrogênio após a menopausa. Essa deficiência hormonal leva ao adelgaçamento do epitélio vaginal, diminuição da elasticidade e redução da lubrificação natural, resultando em sintomas como secura, prurido, ardor e dor à relação sexual (dispareunia). O manejo deve ser individualizado, considerando a intensidade dos sintomas, a presença de contraindicações a hormônios e a preferência da paciente.

A abordagem terapêutica se divide em duas grandes vertentes: não hormonal e hormonal. A primeira inclui lubrificantes vaginais à base de água ou silicone, hidratantes vaginais e a prática de atividade sexual regular, que auxilia na manutenção da saúde do epitélio vaginal. Essas medidas são particularmente úteis para mulheres com sintomas leves a moderados, que não desejam ou não podem usar hormônios, ou como adjuvantes à terapia hormonal. A segunda vertente, a terapia hormonal local (estrogênio tópico vaginal — cremes, comprimidos ou anel), é o tratamento mais efetivo para a atrofia urogenital moderada a grave, pois restaura o trofismo do epitélio vaginal com mínima absorção sistêmica. A terapia hormonal sistêmica (oral ou transdérmica) também alivia os sintomas vaginais, mas é mais indicada quando há sintomas vasomotores associados, e seu uso deve ser ponderado pelos riscos.

A escolha entre as opções depende do perfil da paciente. Para uma mulher idosa com queixa exclusiva de secura vaginal e dispareunia, sem contraindicações, tanto o lubrificante vaginal quanto o estrogênio tópico são opções válidas. Contudo, a questão pede a opção "mais apropriada" entre as alternativas dadas — e, nesse contexto, o lubrificante à base de água é a medida mais simples, imediata, de baixo custo e sem riscos sistêmicos, sendo a primeira linha de tratamento para o alívio sintomático. As demais opções apresentam indicações específicas e não são apropriadas para esse quadro isolado: inibidores da aromatase são usados no tratamento adjuvante do câncer de mama (reduzem estrogênio, piorando a atrofia); anticoncepcionais orais são contraindicados após a menopausa (dose de estrogênio muito maior que a da terapia hormonal, com risco desnecessário); testosterona é usada off label para disfunção sexual com baixo desejo, não para secura vaginal; e antibióticos tópicos tratam infecções, não atrofia.

A pegadinha da banca está em oferecer opções que parecem plausíveis (testosterona para libido, anticoncepcional oral) mas que não são a primeira escolha nem o tratamento mais apropriado para o sintoma descrito. O candidato deve reconhecer que a queixa é de atrofia urogenital e que o tratamento inicial, não hormonal, é o lubrificante vaginal. Guarde a hierarquia: para sintomas vaginais isolados, comece com medidas não hormonais (lubrificantes/hidratantes); se insuficientes, use estrogênio tópico; a terapia sistêmica fica para casos com sintomas vasomotores associados.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O uso de lubrificantes vaginais à base de água é a medida não hormonal de primeira linha para aliviar a secura vaginal e a dispareunia na síndrome geniturinária da menopausa. É uma opção de baixo custo, sem efeitos sistêmicos, de ação imediata e que pode ser usada isoladamente ou como adjuvante a outras terapias. A literatura médica recomenda "cremes vaginais diversos, como lubrificantes íntimos e hidratantes vaginais" para mulheres com irritação da mucosa vaginal ou dispareunia que não desejam cremes à base de hormônios.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os inibidores da aromatase (como anastrozol, letrozol, exemestano) são medicamentos que bloqueiam a conversão de andrógenos em estrogênio, sendo utilizados no tratamento adjuvante do câncer de mama hormônio-dependente. Seu uso reduz ainda mais os níveis de estrogênio, agravando a atrofia vaginal e a secura — é exatamente o oposto do que se deseja. Não há indicação para alívio de sintomas da menopausa; pelo contrário, é uma causa iatrogênica de sintomas geniturinários.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os anticoncepcionais orais combinados contêm estrogênio em dose quatro a sete vezes maior que a terapia hormonal da menopausa. Após a menopausa, seu uso confere risco desnecessário (tromboembólico, cardiovascular) sem benefício adicional, sendo contraindicados nessa fase da vida. Podem ser usados para controle de sintomas apenas em mulheres perimenopáusicas que necessitam de contracepção, até aproximadamente os 51 anos, mas não é a opção apropriada para uma mulher idosa com secura vaginal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A testosterona é usada off label para disfunção sexual (especialmente baixo desejo) na peri e pós-menopausa, com alguma evidência de melhora. Contudo, não é o tratamento para secura vaginal e dispareunia — esses sintomas são decorrentes da deficiência de estrogênio, não de testosterona. Além disso, seu uso não é recomendado para mulheres não estrogenizadas, e pode causar efeitos androgênicos (acne, hirsutismo) e, por ser metabolizada em estrogênio, sangramento uterino anormal. Não é a primeira escolha nem a mais apropriada para a queixa descrita.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Cremes antibióticos tópicos são indicados para o tratamento de infecções vaginais (como vaginose bacteriana ou candidíase), não para atrofia urogenital. A secura vaginal e a dispareunia da menopausa não têm etiologia infecciosa, e o uso de antibióticos sem indicação pode alterar a flora vaginal normal, predispondo a outras complicações. Não há qualquer papel dos antibióticos no manejo da síndrome geniturinária da menopausa.

Gabarito: letra A — o lubrificante vaginal à base de água é a opção mais apropriada e de primeira linha para aliviar a secura vaginal e a dor durante o sexo associadas à menopausa.