Questão de Medicina — Nefrologia — Avança SP 2024

Dieta na doença renal crônica: restrição proteica para retardar a progressão

Gabarito: letra E. Na doença renal crônica (DRC) em estágio 3, a principal estratégia nutricional para retardar a progressão é a restrição de proteínas na dieta — a chamada dieta hipoproteica. A carga excessiva de aminoácidos da dieta causa hiperfiltração glomerular e aumento do fluxo plasmático renal, acelerando a perda de função; dietas pobres em proteína se opõem a esse aumento adaptativo da pressão capilar glomerular e minimizam a esclerose glomerular. Essa recomendação está alinhada às diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), que indicam ingestão proteica de 0,6 a 0,8 g/kg/dia para pacientes com DRC estágio 3 a 5.

A doença renal crônica é definida pela perda progressiva e irreversível da função renal, medida pela taxa de filtração glomerular (TFG). No estágio 3, a TFG está entre 30 e 59 mL/min/1,73 m², e o objetivo do acompanhamento é retardar a progressão para estágios mais avançados, que exigem terapia renal substitutiva (diálise ou transplante). O declínio da TFG na DRC é variável, mas pode ser acelerado por fatores como albuminúria elevada, diabetes e hipertensão. Por isso, as intervenções nos estágios iniciais incluem controle rigoroso da pressão arterial, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA), controle glicêmico, uso de estatinas e, no campo nutricional, a restrição de proteínas.

O mecanismo pelo qual a dieta hiperproteica acelera a progressão é a hiperfiltração glomerular: o excesso de aminoácidos aumenta o fluxo plasmático renal e a pressão capilar glomerular, causando lesão progressiva dos glomérulos. A restrição proteica, ao contrário, reduz essa sobrecarga hemodinâmica e pode minimizar a esclerose glomerular. As diretrizes atuais recomendam, para adultos com DRC estágio 3 a 5, ingestão proteica de 0,6 a 0,8 g/kg/dia (dieta hipoproteica, ou LPD). Em estágios 4 e 5 não dialíticos, pode-se considerar dieta muito pobre em proteínas (VLPD, 0,3 a 0,4 g/kg/dia) suplementada com cetoanálogos, embora essa tecnologia não tenha sido incorporada ao SUS por falta de evidências sobre redução de mortalidade ou necessidade de diálise.

É importante distinguir a restrição proteica das demais orientações nutricionais na DRC. A restrição de sódio (hipossódica) é fundamental para controle da hipertensão e do edema, mas não é a principal estratégia para retardar a progressão da doença renal em si. A restrição de potássio só é indicada na presença de hipercalemia (potássio sérico elevado), e a restrição de fósforo, na hiperfosfatemia. A dieta hipocalórica é indicada para obesos, mas não é a principal medida para retardar a progressão da DRC. A dieta hiperproteica, por sua vez, é contraindicada, pois acelera a perda de função renal.

A pegadinha desta questão está em confundir a restrição de sódio (importante para controle da pressão, mas não específica para retardar a progressão da DRC) com a restrição proteica (que atua diretamente no mecanismo de hiperfiltração). O candidato que associa "dieta para renal" automaticamente a "dieta hipossódica" erra, pois a pergunta é específica sobre a estratégia para retardar a progressão da doença renal, e não sobre o controle de comorbidades.

Guarde o critério: a restrição proteica é a intervenção nutricional que atua diretamente no mecanismo fisiopatológico de progressão da DRC (hiperfiltração glomerular), enquanto as demais restrições (sódio, potássio, fósforo) são direcionadas a complicações específicas. É exatamente essa distinção que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dieta hiperproteica é contraindicada na DRC, pois a carga excessiva de aminoácidos causa hiperfiltração glomerular e aumento do fluxo plasmático renal, acelerando a progressão da doença. A recomendação é justamente o oposto: restrição de proteínas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dieta hipossódica (restrição de sódio) é importante para controle da hipertensão arterial e do edema, mas não é a principal estratégia para retardar a progressão da doença renal. A restrição de sódio atua sobre complicações cardiovasculares, não sobre o mecanismo de hiperfiltração glomerular que acelera a perda de função renal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dieta hipocalórica é indicada para pacientes com obesidade, mas não é a principal estratégia nutricional para retardar a progressão da DRC. A restrição calórica pode ser benéfica em obesos, mas não atua diretamente no mecanismo de progressão da doença renal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A restrição de potássio é indicada apenas na presença de hipercalemia (potássio sérico elevado), uma complicação que pode ocorrer na DRC avançada, mas não é a principal estratégia para retardar a progressão da doença renal em estágio 3. A restrição de potássio é uma medida de manejo de complicação, não de retardo da progressão.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dieta com restrição de proteínas (dieta hipoproteica) é a principal estratégia nutricional para retardar a progressão da DRC. A carga excessiva de aminoácidos causa hiperfiltração glomerular e aumento do fluxo plasmático renal, acelerando a perda de função; dietas pobres em proteína se opõem a esse aumento adaptativo da pressão capilar glomerular e minimizam a esclerose glomerular. As diretrizes recomendam ingestão proteica de 0,6 a 0,8 g/kg/dia para adultos com DRC estágio 3 a 5.

Gabarito: letra E