Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2024

Cefaleia com sinais meníngeos: meningite versus enxaqueca

Gabarito: letra B. A presença de rigidez nucal e sinal de Kernig positivo, somada à cefaleia com fotofobia e náuseas, aponta para meningite — a conduta inicial é a punção lombar para análise do líquor e antibioticoterapia empírica. A enxaqueca, embora explique a cefaleia pulsátil com fotofobia e náuseas, não cursa com sinais meníngeos, que são o diferencial decisivo neste caso.

A cefaleia é um dos sintomas mais comuns na prática médica, e a principal tarefa do clínico é distinguir as formas primárias (como enxaqueca e cefaleia tensional) das secundárias, que indicam doença orgânica subjacente. As cefaleias primárias são condições em si mesmas, geralmente benignas e crônicas; as secundárias são sintomas de outra patologia, como infecção, neoplasia ou hemorragia. Nesta questão, o adolescente apresenta uma cefaleia que, isoladamente, lembraria enxaqueca — pulsátil, holocraniana, com náuseas, fotofobia e piora com atividade física. Porém, o exame neurológico revela rigidez nucal e sinal de Kernig positivo, que são sinais meníngeos clássicos e não fazem parte do quadro de enxaqueca. A presença desses sinais é o ponto-chave que direciona o diagnóstico para uma causa secundária, especificamente a meningite.

A meningite é a inflamação das meninges, geralmente de origem infecciosa (bacteriana ou viral). O quadro clássico inclui cefaleia, febre, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência. Os sinais de Kernig e Brudzinski são manobras semiológicas que indicam irritação meníngea. O diagnóstico é confirmado pela análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção lombar, que mostra alterações características conforme o agente etiológico. Na meningite bacteriana, o LCR costuma estar turvo, com pleocitose neutrofílica, glicose diminuída e proteínas aumentadas. O tratamento deve ser iniciado imediatamente, de forma empírica, com antibioticoterapia de amplo espectro, sem aguardar o resultado da cultura, pois o atraso está associado a pior prognóstico.

A enxaqueca, por sua vez, é uma cefaleia primária com critérios diagnósticos bem definidos: crises de 4 a 72 horas, dor pulsátil, unilateral, de intensidade moderada a forte, que piora com atividade física e se associa a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. O diagnóstico é essencialmente clínico, e o exame neurológico é normal entre as crises. A presença de sinais meníngeos, como rigidez de nuca e Kernig, não faz parte do quadro de enxaqueca e deve sempre levantar a suspeita de uma causa secundária, como meningite ou hemorragia subaracnóidea. A hemorragia subaracnóidea também pode cursar com rigidez de nuca, mas o quadro típico é de cefaleia de início súbito e intensidade máxima (cefaleia em trovoada), o que não é descrito no enunciado.

A distinção entre enxaqueca e meningite é crucial, pois a conduta é completamente diferente: na enxaqueca, o tratamento é sintomático com analgésicos e antieméticos; na meningite, é uma emergência médica que exige punção lombar e antibioticoterapia imediata. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que se fixa apenas nas características da cefaleia (pulsátil, fotofobia, náuseas) pode ser levado a escolher a enxaqueca, ignorando os sinais meníngeos que são o dado mais importante do exame físico. Guarde este critério: sinais meníngeos (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski) + cefaleia = pensar em meningite ou hemorragia subaracnóidea, nunca em cefaleia primária.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A enxaqueca explica a cefaleia pulsátil, holocraniana, com náuseas, fotofobia e piora com atividade física. Porém, a presença de rigidez nucal e sinal de Kernig positivo não faz parte do quadro de enxaqueca e indica irritação meníngea, o que afasta o diagnóstico de cefaleia primária. O tratamento com analgésicos e antieméticos seria adequado para uma crise de enxaqueca, mas não para uma meningite, que exige antibioticoterapia imediata.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A meningite é a principal hipótese diagnóstica diante de cefaleia associada a rigidez nucal e sinal de Kernig positivo. A conduta inicial é a punção lombar para análise do líquor, que confirma o diagnóstico, e o início imediato de antibioticoterapia empírica, sem aguardar o resultado da cultura, pois o atraso no tratamento está associado a pior prognóstico. A punção lombar deve ser realizada após a exclusão de hipertensão intracraniana, se houver suspeita.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tumor cerebral pode causar cefaleia, mas geralmente se apresenta com sinais neurológicos focais, papiledema ou início recente e progressivo. A rigidez nucal e o sinal de Kernig não são características de tumor cerebral, e sim de irritação meníngea. A ressonância magnética de crânio seria indicada para investigar neoplasia, mas não é a conduta inicial diante de um quadro sugestivo de meningite.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cefaleia tensional é caracterizada por dor bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, que não piora com atividade física e não se associa a náuseas ou vômitos. O quadro descrito no enunciado — cefaleia pulsátil com náuseas, fotofobia e piora com atividade física — é compatível com enxaqueca, e a presença de sinais meníngeos afasta a cefaleia tensional. O tratamento com relaxantes musculares e terapia cognitivo-comportamental não é a conduta para meningite.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hemorragia subaracnóidea pode causar rigidez de nuca, mas o quadro típico é de cefaleia de início súbito e intensidade máxima (cefaleia em trovoada), frequentemente descrita como a pior dor de cabeça da vida. O enunciado descreve uma cefaleia de moderada intensidade, que piora com atividade física e melhora com repouso, o que não é característico de hemorragia subaracnóidea. A tomografia computadorizada de crânio é o exame inicial para hemorragia subaracnóidea, mas não é a principal hipótese diagnóstica neste caso.

Gabarito: letra B